Introduktion
Terapimarknaden i Sverige är i stort oreglerad. Det finns vissa begränsningar i Patientsäkerhetslagen för vad de utan sjukvårdslegitimation får göra.
5:e kapitlet 1 §, patientsäkerhetslagen (2010:659) säger såhär
1 § Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte:
- behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar,
- behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,
- undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,
- behandla någon annan med radiologiska metoder,
- utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling,
- undersöka eller behandla barn under åtta år, eller
- prova ut kontaktlinser.
Detta betyder att det är i stort fritt fram för charlataner och kvacksalvare att ägna sig åt psykoterapi, psykologisk behandling och annat på den marknaden som psykologer verkar.
Efterfrågan på psykologisk kompetens i samhället är större än tillgången på psykologer och annan personal med adekvat kompetens. Detta öppnar upp för entreprenörer och aktörer att hitta nya sätt att tjäna pengar på det allmänna. Den senaste aktören som försöker karva ut sin del av skattekronornas kaka är Mendly, som rekryterar hårt bland psykologer till sin verksamhet där man bedriver chatterapi.
Mendly
Mendly har kontaktat mig (och visar det sig, väldigt många av de psykologer som examinerats de senaste åren, nuvarande PTP-psykologer och en hel del psykologstudenter som är i slutet av sin utbildning) på flera arenor. Dels har man försökt rekrytera på psykologinterna sociala plattformar, man har legat på och försökt rekrytera på LinkedIn, via SMS och via att ringa upp personer.
En aggressiv marknadsföring som påminner väldigt mycket om den vi kan se hos telefonförsäljare. Det finns berättelser om hur personer dom tidigare nekat anställning fortfarande får nya påstötningar. Personer som upprepat anger att dom har annan kompetens än den som efterfrågas. Urskillningslöst, ogenomtänkt.
Mendly ägs av en Sebastian Ralph och deras chefsterapeut är en Adriano C. Marino.
Sebastian självtitulerar sig som ”samtalscoach” och har en ”steg 1-utbildning” i KBT.
Adriano har rimlig och, vad jag kan bedöma, adekvat kompetens på området, inte Psykolog men väl Leg. Psykoterapeut. Han anger inte sin grundprofession, vilket många brukar ”glömma”.
I min kontakt med Mendly så bad jag om artiklar eller någon form av underlag för att styrka att deras terapiform fungerar.
Jag fick tre artiklar av dom att läsa, vilket jag gjort. Kommer gå igenom varje artikel för sig.
The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Linardon J, Cuijpers P, Carlbring P, Messer M, Fuller-Tyszkiewicz M. The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry. 2019;18(3):325-336. doi:10.1002/wps.20673
Den första artikeln Mendly skickade till mig har en stor metodologisk brist i förhållande till min frågeställning. Den typen av terapi Mendly arbetar med är exkluderad från studien. Annars så är det en metastudie som inkluderar ett större antal RCT:er, vilket är bra.
” Studies were excluded if: a) the smartphone intervention did not address mental health or well‐being (e.g., interventions focusing on weight loss, physical activity, diabetes management, smoking cessation or alcohol use were excluded); b) a computerized intervention, a virtual reality exposure treatment, or a text messaging‐only intervention was delivered; and c) there was no relevant comparison condition (e.g., a two‐arm trial comparing two apps was excluded) or no outcome measure was reported. If a study did not include data for effect size calculation, the authors were contacted, and the study was excluded if they failed to provide the data. ”
Jag tycker dock inte studiens slutsatser är särskilt konstiga eller kontroversiella. App-understödda interventioner är säkert effektiva inslag i psykoterapi och det är nog något vi borde överväga att arbeta mer med.
” We found evidence that app‐supported smartphone interventions are efficacious for several common mental health problems. They significantly outperformed control conditions in improving depressive symptoms, anxiety symptoms (generalized anxiety and social anxiety), stress levels, general psychiatric distress, quality of life, and positive affect, with effect sizes ranging from g=0.28 to g=0.58. Crucially, these effects were robust even after performing various sensitivity analyses that adjusted for common biasing factors in RCTs, including the type of control condition, trial risk of bias rating, and publication bias57, 58. ”
Studien säger dock väldigt lite om Mendlys chatterapi.
The Effect of Messaging Therapy for Depression and Anxiety on Employee Productivity.
DellaCrosse, M., Mahan, K. & Hull, T.D. The Effect of Messaging Therapy for Depression and Anxiety on Employee Productivity. J. technol. behav. sci.4, 1–5 (2019). https://doi.org/10.1007/s41347-018-0064-4
Det första problemet med denna studien är att två av de tre författarna arbetar för den som köpt studien. Detta tänker jag är ett mindre problem än man först kan tro.
”Conflict of Interest The first author declares no disclosures. The second author is an employee of the sponsor. The third author works for the sponsor as a consultant.”
Vad som är ett större problem dock är att man inte kan säkerställa om patienterna fått terapi på annat ställe och att man saknar kontrollgrupp.
”It is extremely challenging to find a good control condition to compare text therapy against since there is no central locus of care and no way to determine with certainty whether control groups have sought treatment elsewhere during the trial, including finding another way into the trial through an alternative account. ”
Det är svårt att säga något om Mendlys upplägg utifrån den här studien. Vi vet inte om det är chatterapin som gjort skillnad eller om det är något annat som gjort skillnad. Jag håller med författarna om att ytterligare studier behövs och med annan design.
”Nevertheless, research on text therapy would benefit from longitudinal and cohort designs, as well as through the use of clinical interview and observer rating methods for gauging outcomes. ”
A Study of Asynchronous Mobile-Enabled SMS Text Psychotherapy.
Hull TD, Mahan K. A Study of Asynchronous Mobile-Enabled SMS Text Psychotherapy. Telemed J E Health. 2017;23(3):240-247. doi:10.1089/tmj.2016.0114
Precis som i studien ovan så arbetar en av författarna för Talkspace som finansierar studien.
”The sponsor (Talkspace) of the study had no role in data collection, data analysis, interpretation of the data, or writing of the results. The second author (K.M.) is an employee of the sponsor but only helped in the design of the study, in drafting the introduction, and in supplying information regarding the age, gender, and diagnoses of the participants. The corresponding author alone had access to the data and had final responsibility for the decision to submit for publication.”
Även här saknas kontrollgrupp. Men jag tycker inte deras slutsatser är särskilt provocerande. Många psykologer ger hemläxor för att lärdomar i terapin ska kunna generaliseras till andra livsområden och att arbeta med dagböcker och skrivna ord i terapin är inte ovanligt. När vi skriver så stannar vi upp och tänker kring det vi skriver, lite som att jag genom att blogga processar dessa artiklar så kan patienter processa innehållet i terapin genom att kommunicera i text.
”Important among these are the primary indicators for whom i twould work well,how best to interface it with other forms of treatment such as medication and face-to-face treatment, as well as whether there are differing mechanisms of change in comparison with traditional treatment. Kessler et al.22 speculate that text therapy may enhance psychotherapy by encouraging reflection and metacognitive awareness through the careful writing and reviewing of what has been communicated. We also speculate that the effects of receiving therapeutic responses in one’s lived context and at a temporal proximity to experienced problems help to create a virtual in situ intervention,38 usually offered as the rationale for assigning homework in traditional therapies.39,40 Whether these or other mechanisms are at play will need to be determined by thoughtful study designs.”
Slutsatser
Jag känner fortfarande att mina fråga till Mendly i stort står obesvarad. Jag var intresserad av att veta lite kring evidensläget för chatterapi och var intresserad av behandlingsstudier. De artiklar jag fick av Mendly var två stycken där författarna hade ekonomiska kopplingar till ett specifikt bolag som arbetar med chatterapi och den stora metastudien man länkade exkluderade studier av den typen som Mendly erbjuder.
Jag tror fortfarande på chatterapi som koncept. Särskilt i kombination med annan terapeutisk kontakt tror jag det kan hjälpa till att generaliserar lärdomar från terapin till livet utanför terapirummet. Men med tanke på att artiklarna egentligen inte besvarar mina frågor och deras aggressiva rekryteringstaktiker så känns just Mendly inte särskilt seriösa. Hur det ligger på mig och andra med rätt ny examen påminner mer om telefonförsäljare än seriösa aktörer på en terapimarknad och det känns lite som att de faktiskt är mer intresserad av att skylta med min legitimation för att få del av skattekronor snarare än min kompetens för att skapa nytta för patienter. På samma sätt som jag upplever att man använder studier som en vetenskaplig fernissa i sitt försök att sälja in terapi, där vi vet lite om dess effekt, till befolkningen.
”Men alla är inte helt positiva till de nya digitala psykologtjänsterna. Christian Rück är överläkare, lektor i psykiatri och forskningsgruppledare vid Karolinska institutet. Han tycker att ett problem är att en del använder vilseledande forskningsbaserad argumentation.
– Man har till exempel ofta ”forskningschefer”, men utan att det bedrivs någon forskning och det är ju en missad chans till kunskapstillväxt. Ibland när man läser om tjänsterna som erbjuds låter det som att behandlingarna är beforskade, trots att de inte är det i den form de levereras. Det gör det svårt för konsumenten att veta vad som är vad.
Att en behandling har bra forskningsstöd betyder inte att den fungerar när den används på ett annat sätt än det som studerats. Därför är det viktigt att nya studier görs när behandlingen genomförs på nya sätt, påpekar Christian Rück.
Han lyfter också fram att det i dag saknas kvalitetssäkring av digital psykoterapi i Sverige, medan exempelvis NICE, den brittiska motsvarigheten till svenska SBU, har en granskningsprocedur innan digitala behandlingar integreras i vården. Sverige riskerar att få en vildvuxen flora av kvalitets- och skräpbehandlingar, där den som söker vård inte kommer att kunna se skillnad, menar Christian Rück.”
Telefonförsäljarapproachen blir än tydligare i deras SMS-kommunikation.
