Kommunikation över Internet

Jag var rätt nyligen, tillsammans med min adminkollega Kajsa Bergwall, intervjuad av psykologtidningen kring mitt engagemang som administratör för facebook-gruppen “Psykologer”, en av dom viktigare sociala plattformarna för vår kår. Det finns ungefär 10000 psykologer och runt 3500 psykologstudenter i Sverige. Strax över 8000 av dessa är medlemmar i vår grupp. Detta gör det administrativa arbetet en aningens prekärt av flera skäl.

I den absoluta merparten av Facebookgrupper där ute så kan man utan större problem som administratör har en vision, driva den hårt och exkludera människor som inte skriver under på visionen. I gruppen “Allt om vegansk mat!” som jag och några till driver så har vi en tydlig vision av att kunna vara en plats där personer som av ett eller annat skäl är intresserade av vegansk mat ska kunna ställa basala och ibland även dumma frågor. Jag brukar förklara visionen med att “Detta är en grupp om vegansk mat, inte en grupp för veganer. Här ska jägaren vars barn precis fått en ny partner, som det visat sig är vegan, kunna gå in och be om hjälp att laga veganskt när partnern kommer på besök för första gången”. 

En del i den visionen är att vi modererar allt som inte är mat eller matlagningsrelaterat hårt och vi tillåter inte ideologiska diskussioner kring veganism eller ens andra delar av veganismen som inte handlar om mat och matlagning. 

Denna hårda dragning gör att många ideologiskt övertygade veganer väljer bort att vara med i vår grupp och dom är istället medlemmar i andra grupper. Gott så, det finns många veganska grupper på Facebook och vi är inte den enda som har ett fokus på vegansk matlagning. 

Psykologer har en annan position. Det är ett viktigt forum för yrkeskåren som samlar runt 60% av kåren. Vi kan inte ha en tydlig vision om innehåll som vi driver hårt från adminhåll, utan behöver ha en vision som snarare handlar om att inkludera så stor del av kåren som möjlig och snarare sträva efter att vara en plattform för medlemmarna där de kan skapa innehållet på forumet. 

En vanlig upplevelse för kårens medlemmar är att man i stort är ensam i sin profession på sina arbetsplatser. Man kanske är den enda skolpsykologen som arbetar under rektorn på sin skola, man är den enda psykologen i det psykosociala teamet på vårdcentralen, eller man driver en privat praktik utan kollegor eller anställda. Detta gjorde att när gruppen skapades så startades den som ett lunchrum för psykologer runt om i landet. Där man kunde göra sådant människor gör i ett lunchrum. Man kunde diskutera mat, blommor, semester och helgplaner, musik, politik och snackisar i samhället just nu.  Men även den senaste forskningen, behandlingsupplägg psykologiska teorier. Innehållsmässigt så satte Andreas Leijon takhöjden högt när han startade gruppen och det är i den andan som vi försökt utveckla gruppen efter det. 

Det finns två citat i artikeln av mig som jag skulle vilja lägga lite större fokus på. Det är resonemang som i stort format hur jag ser på kommunikation och samtal online. 

“Jag är fostrad på Flashback, jag är Ok med allt som inte är mordhot”

Jag har växt upp i en forumkultur till stort format av anonymiteten som hittas på Flashback, olika IRC-kanaler, forum och BBS:er. Människor tog sig nicknames men man kunde inte riktigt veta vem som satt bakom skärmen. Detta gav en oerhört stor frihet i hur man interagerar med människor runt sig. Du blir inte låst av den du är AFK utan det ger större utrymme att diskutera de frågor du önskar, framställa din person så som du hellre vill vara och ge uttryck för affekt i diskussioner som annars skulle straffas i andra sociala sammanhang. Det finns inga sociala kostnader när du är anonym och du kan pröva dig fram. Vilket 80 och 90-talets gamerkidz också gjorde på forum, BBS:er, IRC-kanaler etc. 

När jag säger att jag fostrats på flashback och är OK med allt som inte är mordhot så betyder det att jag tar rätt lätt på det människor skriver. Det kan finnas så många saker som ligger bakom. Någon skriver i affekt, någon kanske är full, någon kanske provar hur det är att framställa sig på ett annat sätt och se hur det fungerar. Ibland ångrar dom sig dagen efter, ibland inte. Men oftast så kan man ta det som skrivs med en nypa salt.

Det finns också ett helt annat nyansspektrum online. Ta messenger som exempel. En person som skriver länge och sen postar ett meddelande som mer påminner om ett brev med styckeindelning framstår som mer genomtänkt. En personer som skriver många men korta meddelande efter varandra uppfattas som mer spontant och direkt i tanken när den skriver. Människor är olika bevandrade och olika duktiga på att läsa av signaler online. Vi ser det tydligast när människor som inte vuxit upp framför en dator säger att man tappar mycket av kommunikationen när man inte kan läsa av kroppsspråk hos den man talar med. Ja, kroppsspråk kan du inte läsa av i text, men det finns andra icke-verbala signaler du kan läsa av hos den du kommunicerar med, och personer som har svårt att se det har snarare kommunikativa färdighetsbrister online snarare än presenterar sanning. 

Allt detta sammantaget gör att det finns mycket utrymme att göra snälla tolkningar av det andra skriver, vilket leder mig in i mitt andra citat. 

Love shines through the darkness

“Folk är olika och det går inte att moderera tonen för hårt. Det skulle exkludera folk och bli för godtyckligt. Det viktiga är att läsa andra snällt och anta att intentionen är god”. 

I sammanhang med många okända eller otydliga variabler så finns det många ställen där det kan gå fel och den viktiga frågan vi själva behöver ställa oss är inte “Hur ska jag göra rätt?” utan snarare “Vilket fel vill jag helst göra?”

Här kommer lärdomar från basal psykologi in. Många gånger så fastnar vi i att undvika sådant som ger jobbiga kortsiktiga konsekvenser. Vi vill inte känna oss lurade, vi vill vinna diskussioner, vi vill ha rätt. Det kanske känns fint och skönt för stunden, men det långsiktiga priset är kanske att vi tolkar människor som egentligen vill väl som att dom vill oss illa, att den som bara var klumpig egentligen vill såra oss. Det lägger sig som osocialt raster mellan oss och vår omgivning och gör att vi inte bygger dom där fina nära relationerna som vi egentligen skulle må bäst av långsiktigt. 

Det långsiktigt rimligaste i kommunikativa sammanhang och när vi har att göra med människor är att utgå från att andra vill väl, att vi bör anta att det finns goda intentioner bakom det som sägs, även om vi inte kan se det, och att vi när vi hajar till snarare bör stanna upp och fundera på vad den som skriver något egentligen kan mena, snarare än fundera på vad det den skrev väckte för känsla i oss. Helt enkelt, försöka stanna upp och läsa varandra snällt. 

I en stor grupp som samlar så många olika professioner så kan vi inte ha en för hårt satt vision kring hur människor ska kommunicera utan vi måste snarare försöka skapa utrymme för att olika kommunikationsstilar ska kunna samvariera. Både kantiga och mer inkännande stilar måste få plats och det finns inget enkelt recept för hur vi inkluderar så många som möjligt, för oavsett vilka beslut som fattas som kommer det leda till att vissa känner sig inkludera och andra exkluderade och jag tror på att mitt resonemang ovan är det som på lång sikt inkluderar flest personer i gemenskapen.

Artikeln hittas här. Sidan 16 och framåt.

Dags att begrava stridsyxan – Freud och Skinner kan samexistera

Barnläkaren Mats Reimer har i en opinionstext på Dagens Samhälle valt att polarisera mot Freudianskt inspirerad psykologi och psykologisk behandling. Han gör det framförallt utifrån en Göteborgsk kontext, då den psykodynamiska teoribildningen är stark på psykologiska institutionen i Göteborg och inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen.

Bild från wikipedia.

Artikeln i sin helhet hittar du här. Jag kommer min vana trogen klippa ut avsnitt och kommentera på dessa. Trots att det kan ge känslan av en doktorand som rättar en B-uppsats så tänker jag mig att det är ett ärligt sätt att bedriva publik diskussion och debatt på Internet. Det ökar möjligheten att se det jag kommenterar på i sin kontext och det blir lättare att avgöra om jag missförstår eller väljer att vantolka den andres text.

”Det är otänkbart att vi skulle ha dubbla universitetsutbildningar till magsårsbehandlare, en där man lär sig vilka antibiotika som är mest verksamma, och en annan som fortsatt lär ut kirurgi som den lämpliga terapin. Men i utbildningarna till legitimerad psykoterapeut existerar parallellt en traditionell psykodynamisk utbildning som utgår från Sigmund Freud och en en modern som lär ut vetenskapsbaserade terapier som kognitiv beteendeterapi (KBT).”

Mats jämför utbildningen till psykologer och psykoterapeuter med sin utbildning till läkare. Där man tidigare trodde att magsår berodde på stress så har man i dagsläget kommit underfund med att magsår snarare kan kopplas till en bakterieinfektion. I den analogin så blir KBT för psykologer/psykoterapeuter den moderna behandlingen för magsås och PDT den utdaterade behandlingen för magsår.

Reimers tankefel här är att han tror att det finns samma tydliga etiologi mellan psykologiska och psykiatriska besvär som vid strikt medicinska besvär, vilket inte är fallet. I fallet magsår så vet vi att det orsakas av en bakterieinfektion, men de diagnoser psykosocial personal ställer är ofta symptomdiagnoser. Det finns symptomkluster som vi förstår som olika diagnoser.

Evidensläget är inte lika starkt för många psykodynamiska behandlingar som det är för behandlingar som vilar på KBT, men vid egentlig depression, lindrig till medelsvår så kan man enligt socialstyrelsen erbjuda Psykodynamisk korttidsterapi.

Freuds sista suck – Idéstrider och andra hinder för psykiatrins utveckling, av Charlotta Sjöstedt, innehåller några gripande patientöden, historiska tillbakablickar och aktuella intervjuer med professionella på båda sidor i diskussionen om psykoanalytisk teori alls har en plats i modern sjukvård. ”

Många analytiker skulle hålla med om att psykoanalysen inte hör hemma i en offentligt finansierad vård. Bland annat Per-Magnus Johansson vid Freudianska föreningen har fört sådana resonemang på sina föreläsningar. Jag håller med Reimers i att vi i psykoterapi eller psykologisk behandling främst ska erbjuda den behandlingen som har starkast evidens för problematiken vi möter, att när det inte är möjligt arbeta utifrån best practice och hålla oss till socialstyrelsens rekommendationer där så är möjligt.

Vilka metoder vi använder i behandling behöver dock inte per automatik stå i kontrast till vilken teori vår förståelse av människan vilar på. Även psykoanalytiker kan bedriva manualbaserad behandling inom ramen för den offentligt finansierade vården och iaf på Göteborgs Universitets psykologutbildning får vi lära oss båda ingångarna, vilket i min mening är en styrka i den professionella rollen.

Socialstyrelsens riktlinjer för ångestsyndrom 2010 förordade KBT vid många tillstånd, men inte psykodynamisk terapi vid något enda. Dessa rekommendationer kvarstår i även i de reviderade riktlinjerna 2017. Intresseföreningen Psykoterapicentrum försökte förgäves få först förvaltningsrätten och sedan kammarrätten att upphäva Socialstyrelsens rekommendationer, men dessa står på fast grund. ”

Reimers har rätt i att vid ångestsyndrom så rekommenderar socialstyrelsen KBT-behandlingar vid många tillstånd och som bäst rekommenderas psykodynamiska terapier att ges inom ramen för forskning och utveckling. Psykoterapicentrums anmälan grundade sig i att man ansåg att det förekom jäv i den gruppen som tog fram socialstyrelsens rekommendationer. Mer om Psykoterapicentrums syn på saken kan läsas på deras hemsida. Personligen tycker jag att det är rimligt att man i första hand rekommenderar KBT vid ångestsyndrom. Den mekanism som framförallt verkar verksam i behandling av ångestsyndrom av olika slag är exponering med responsprevention, vilket har en tydlig roll inom många KBT-behandlingar. Jag tänker också att oron för jäv inom gruppen som tog fram rekommendationerna är överdrivna. Experter på områden har ofta kopplingar till området på något sätt. För att bli expert inom ett fält så är det rimligt att anta att man också behöver arbeta inom fältet.

Psykoanalytiska teoribildningar har en lång historia av vetenskapsskepsis och man har många gånger menat att det inte är möjligt att fånga något så komplext som människans varande i vetenskapen. Det finns starka kopplingar till andra fält inom humanioran likt idé och lärdomshistoria eller konstnärliga fält. Det förekommer dock mycket forskning på psykodynamisk behandling i dagsläget och det är inte otroligt att socialstyrelsens rekommendationer kommer ändras i takt med att den forskningen blir bättre belagd.

” Vården behöver inte fler terapeuter med klassisk psykodynamisk utbildning, vi behöver fler som kan KBT och andra evidensbaserade metoder. Det är dags för universiteten att ta till sig detta. ”

Reimers har rätt i att vården behöver fler personer som arbetar utifrån evidens. Men även de evidensbaserade behandlingar som finns har ofta låg effektstyrka och ger inga varaktiga förändringar för patienten. Vi behöver mer grundforskning, bättre koll på etiologin och en större bredd i vilka behandlingsinterventioner som kan bli aktuella. Det stora problemet i många vårdkontakter är dock inte att psykologer och psykoterapeuter saknar kunnande inom evidensbaserade metoder, utan att man inte har dom organisatoriska förutsättningarna att arbeta evidensbaserat. Att träffa en psykolog för 5 KBT-samtal på en vårdcentral när man söker för en ångestproblematik är inte evidensbaserat, för socialstyrelsens rekommendationer utgår ifrån studier där man getts betydligt fler behandlingstillfällen än så. Ändå är max 5 samtal verkligheten på många vårdcentraler och då är problemet inte vilken teoretisk ingång behandlaren har, utan att organisatoriska förutsättningar för evidensbaserad vård saknas.

Foto: Gunnvor Karita. CC BY-SA 2.0

Det vi behöver arbeta för är förutsättningar att bedriva evidensbaserad vård och motverka förslagna entreprenörer som mjölkar det allmänna på medel. Inte motarbeta breda teoretiska förståelseramar. Stridsyxan mellan PDT och KBT kan vi begrava där den hör hemma, på historiens kyrkogård.

En oreglerad terapimarknad

Introduktion

Terapimarknaden i Sverige är i stort oreglerad. Det finns vissa begränsningar i Patientsäkerhetslagen för vad de utan sjukvårdslegitimation får göra.

5:e kapitlet 1 §, patientsäkerhetslagen (2010:659) säger såhär

1 §  Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte:

  1. behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar,
  2. behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,
  3. undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,
  4. behandla någon annan med radiologiska metoder,
  5. utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling,
  6. undersöka eller behandla barn under åtta år, eller
  7. prova ut kontaktlinser.

Detta betyder att det är i stort fritt fram för charlataner och kvacksalvare att ägna sig åt psykoterapi, psykologisk behandling och annat på den marknaden som psykologer verkar.

Efterfrågan på psykologisk kompetens i samhället är större än tillgången på psykologer och annan personal med adekvat kompetens. Detta öppnar upp för entreprenörer och aktörer att hitta nya sätt att tjäna pengar på det allmänna. Den senaste aktören som försöker karva ut sin del av skattekronornas kaka är Mendly, som rekryterar hårt bland psykologer till sin verksamhet där man bedriver chatterapi.

Mendly

Mendly har kontaktat mig (och visar det sig, väldigt många av de psykologer som examinerats de senaste åren, nuvarande PTP-psykologer och en hel del psykologstudenter som är i slutet av sin utbildning) på flera arenor. Dels har man försökt rekrytera på psykologinterna sociala plattformar, man har legat på och försökt rekrytera på LinkedIn, via SMS och via att ringa upp personer.

En aggressiv marknadsföring som påminner väldigt mycket om den vi kan se hos telefonförsäljare. Det finns berättelser om hur personer dom tidigare nekat anställning fortfarande får nya påstötningar. Personer som upprepat anger att dom har annan kompetens än den som efterfrågas. Urskillningslöst, ogenomtänkt.

Mendly ägs av en Sebastian Ralph och deras chefsterapeut är en Adriano C. Marino.

Sebastian självtitulerar sig som ”samtalscoach” och har en ”steg 1-utbildning” i KBT.

Adriano har rimlig och, vad jag kan bedöma, adekvat kompetens på området, inte Psykolog men väl Leg. Psykoterapeut. Han anger inte sin grundprofession, vilket många brukar ”glömma”.

I min kontakt med Mendly så bad jag om artiklar eller någon form av underlag för att styrka att deras terapiform fungerar.

Jag fick tre artiklar av dom att läsa, vilket jag gjort. Kommer gå igenom varje artikel för sig.

The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Linardon J, Cuijpers P, Carlbring P, Messer M, Fuller-Tyszkiewicz M. The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry. 2019;18(3):325-336. doi:10.1002/wps.20673

Den första artikeln Mendly skickade till mig har en stor metodologisk brist i förhållande till min frågeställning. Den typen av terapi Mendly arbetar med är exkluderad från studien. Annars så är det en metastudie som inkluderar ett större antal RCT:er, vilket är bra.

” Studies were excluded if: a) the smartphone intervention did not address mental health or well‐being (e.g., interventions focusing on weight loss, physical activity, diabetes management, smoking cessation or alcohol use were excluded); b) a computerized intervention, a virtual reality exposure treatment, or a text messaging‐only intervention was delivered; and c) there was no relevant comparison condition (e.g., a two‐arm trial comparing two apps was excluded) or no outcome measure was reported. If a study did not include data for effect size calculation, the authors were contacted, and the study was excluded if they failed to provide the data. ”

Jag tycker dock inte studiens slutsatser är särskilt konstiga eller kontroversiella. App-understödda interventioner är säkert effektiva inslag i psykoterapi och det är nog något vi borde överväga att arbeta mer med.

” We found evidence that app‐supported smartphone interventions are efficacious for several common mental health problems. They significantly outperformed control conditions in improving depressive symptoms, anxiety symptoms (generalized anxiety and social anxiety), stress levels, general psychiatric distress, quality of life, and positive affect, with effect sizes ranging from g=0.28 to g=0.58. Crucially, these effects were robust even after performing various sensitivity analyses that adjusted for common biasing factors in RCTs, including the type of control condition, trial risk of bias rating, and publication bias57, 58. ”

Studien säger dock väldigt lite om Mendlys chatterapi.

The Effect of Messaging Therapy for Depression and Anxiety on Employee Productivity.

DellaCrosse, M., Mahan, K. & Hull, T.D. The Effect of Messaging Therapy for Depression and Anxiety on Employee Productivity. J. technol. behav. sci.4, 1–5 (2019). https://doi.org/10.1007/s41347-018-0064-4

Det första problemet med denna studien är att två av de tre författarna arbetar för den som köpt studien. Detta tänker jag är ett mindre problem än man först kan tro.

Conflict of Interest The first author declares no disclosures. The second author is an employee of the sponsor. The third author works for the sponsor as a consultant.”

Vad som är ett större problem dock är att man inte kan säkerställa om patienterna fått terapi på annat ställe och att man saknar kontrollgrupp.

”It is extremely challenging to find a good control condition to compare text therapy against since there is no central locus of care and no way to determine with certainty whether control groups have sought treatment elsewhere during the trial, including finding another way into the trial through an alternative account. ”

Det är svårt att säga något om Mendlys upplägg utifrån den här studien. Vi vet inte om det är chatterapin som gjort skillnad eller om det är något annat som gjort skillnad. Jag håller med författarna om att ytterligare studier behövs och med annan design.

”Nevertheless, research on text therapy would benefit from longitudinal and cohort designs, as well as through the use of clinical interview and observer rating methods for gauging outcomes. ”

A Study of Asynchronous Mobile-Enabled SMS Text Psychotherapy.

Hull TD, Mahan K. A Study of Asynchronous Mobile-Enabled SMS Text Psychotherapy. Telemed J E Health. 2017;23(3):240-247. doi:10.1089/tmj.2016.0114

Precis som i studien ovan så arbetar en av författarna för Talkspace som finansierar studien.

”The sponsor (Talkspace) of the study had no role in data collection, data analysis, interpretation of the data, or writing of the results. The second author (K.M.) is an employee of the sponsor but only helped in the design of the study, in drafting the introduction, and in supplying information regarding the age, gender, and diagnoses of the participants. The corresponding author alone had access to the data and had final responsibility for the decision to submit for publication.”

Även här saknas kontrollgrupp. Men jag tycker inte deras slutsatser är särskilt provocerande. Många psykologer ger hemläxor för att lärdomar i terapin ska kunna generaliseras till andra livsområden och att arbeta med dagböcker och skrivna ord i terapin är inte ovanligt. När vi skriver så stannar vi upp och tänker kring det vi skriver, lite som att jag genom att blogga processar dessa artiklar så kan patienter processa innehållet i terapin genom att kommunicera i text.

”Important among these are the primary indicators for whom i twould work well,how best to interface it with other forms of treatment such as medication and face-to-face treatment, as well as whether there are differing mechanisms of change in comparison with traditional treatment. Kessler et al.22 speculate that text therapy may enhance psychotherapy by encouraging reflection and metacognitive awareness through the careful writing and reviewing of what has been communicated. We also speculate that the effects of receiving therapeutic responses in one’s lived context and at a temporal proximity to experienced problems help to create a virtual in situ intervention,38 usually offered as the rationale for assigning homework in traditional therapies.39,40 Whether these or other mechanisms are at play will need to be determined by thoughtful study designs.”

Slutsatser

Jag känner fortfarande att mina fråga till Mendly i stort står obesvarad. Jag var intresserad av att veta lite kring evidensläget för chatterapi och var intresserad av behandlingsstudier. De artiklar jag fick av Mendly var två stycken där författarna hade ekonomiska kopplingar till ett specifikt bolag som arbetar med chatterapi och den stora metastudien man länkade exkluderade studier av den typen som Mendly erbjuder.

Jag tror fortfarande på chatterapi som koncept. Särskilt i kombination med annan terapeutisk kontakt tror jag det kan hjälpa till att generaliserar lärdomar från terapin till livet utanför terapirummet. Men med tanke på att artiklarna egentligen inte besvarar mina frågor och deras aggressiva rekryteringstaktiker så känns just Mendly inte särskilt seriösa. Hur det ligger på mig och andra med rätt ny examen påminner mer om telefonförsäljare än seriösa aktörer på en terapimarknad och det känns lite som att de faktiskt är mer intresserad av att skylta med min legitimation för att få del av skattekronor snarare än min kompetens för att skapa nytta för patienter. På samma sätt som jag upplever att man använder studier som en vetenskaplig fernissa i sitt försök att sälja in terapi, där vi vet lite om dess effekt, till befolkningen.

Vilket är en poäng som Christian Rück på Karolinska Institutet också lägger fram när han intervjuas av Modern Psykologi

”Men alla är inte helt positiva till de nya digitala psykologtjänsterna. Christian Rück är överläkare, lektor i psykiatri och forskningsgruppledare vid Karolinska institutet. Han tycker att ett problem är att en del använder vilseledande forskningsbaserad argumentation.

– Man har till exempel ofta ”forskningschefer”, men utan att det bedrivs någon forskning och det är ju en missad chans till kunskapstillväxt. Ibland när man läser om tjänsterna som erbjuds låter det som att behandlingarna är beforskade, trots att de inte är det i den form de levereras. Det gör det svårt för konsumenten att veta vad som är vad.

Att en behandling har bra forskningsstöd betyder inte att den fungerar när den används på ett annat sätt än det som studerats. Därför är det viktigt att nya studier görs när behandlingen genomförs på nya sätt, påpekar Christian Rück.

Han lyfter också fram att det i dag saknas kvalitetssäkring av digital psykoterapi i Sverige, medan exempelvis NICE, den brittiska motsvarigheten till svenska SBU, har en granskningsprocedur innan digitala behandlingar integreras i vården. Sverige riskerar att få en vildvuxen flora av kvalitets- och skräpbehandlingar, där den som söker vård inte kommer att kunna se skillnad, menar Christian Rück.”

Telefonförsäljarapproachen blir än tydligare i deras SMS-kommunikation.

Beteendeaktivering och konsten att göra saker du suger på

Corona påverkar oss alla. På ett sätt eller annat. Våra liv har i varierande utsträckning förändrats. Många psykologer och andra professionella är oroliga för att en av eftereffekterna av pandemin är en ökad förekomst av depression och annan psykisk ohälsa.

Beteendeaktivering är den verksamma mekanismen i fungerande samtalsterapi för depression. Beteendeaktivering är ett begrepp som kommer ifrån kognitiv beteendeterapi men vi behöver inte bli särskilt protektionistiska utan det finns många saker som kan verka beteendeaktiverande.

By RobynIn2011.jpg: goteborg.comderivative work: PancakeMistake (talk) – RobynIn2011.jpg, CC BY-SA 2.0,

Tydligast blev det när jag deltog i en diskussion med några kollegor kring den psykoanalys artisten Robyn gått i och uttalat sig om i media.

En av kollegorna i diskussionen, som var tydligt positionerade i ett beteendeterapeutiskt paradigm uttryckte att hon tyckte det var strikt oetiskt att ge psykoanalytisk behandling till deprimerade patienter och det fanns fog för att oroa sig för eventuell vårdskada. Hon var inne på att det som istället ska erbjudas är behandling där fokus ligger på beteendeaktivering då beteendeaktivering har starkast vetenskapligt stöd vid behandling för depression.

Detta är ett helt orimligt uttalande. Kollegan som uttryckte sig såhär har för det första ingen insyn i det aktuella fallet eller behandlingsupplägg. Men hon visade också på viss kognitiv inflexibilitet kring vad beteendeaktivering skulle kunna vara.

Från Stockholms läns landstings rational för beteendeaktivering och depressionsspiral

” Behandlingen som du kommer att genomgå bygger på antagandet att det bästa sättet att minska depressiva symptom och åstadkomma långsiktiga förändringar i livet är att närmare undersöka hur du tillbringar din tid, förstå vad som är viktigt för dig (dina värderingar), relatera detta till hur du mår och därefter göra lämpliga förändringar i din vardag. Med andra ord, du kommer att lära dig ett annat sätt att strukturera dina dagar som kommer att göra det mer sannolikt att du upplever fler positiva situationer och gradvist reducerar problem i ditt liv. Det är mycket svårare att känna sig deprimerad och ha lågt självförtroende om vi regelbundet ägnar oss åt aktiviteter som ger oss glädje eller en känsla av att ha åstadkommit något. ”

Om vi skalar av det Robyn gjorde när hon gick i psykoanalys och förstår det utifrån ett beteendeterapeutiskt paradigm så hade hon en aktivitet 3-4 dagar i veckan som hon upplevde som meningsfull. Som motiverade henne att komma upp ur sängen, som fick henne att ta sig ut ur lägenheten och sen ägnade hon cirka 45 minuter till en meningsfull mellanmänsklig relation där hon kunde prata om det som var viktigt för henne.

Ser vi till den citerade delen av rationalen ovan så strukturerade hon om sin vardag, som gav fler positiva situationer och gradvis reducerade hennes problem. Hon ägnade sig åt aktiviteter som gav henne glädje och känslan av att hon åstadkom något.

Jag är starkt övertygad om att för de som uppskattar och dras till psykoanalysen (inte jag) så är det en väldigt potent beteendeaktivering. Särskilt mer klassisk analys där man träffar analytikern 3-4 gånger i veckan och jobbar intensivt över lång tid.

Nu är psykoanalys en rätt dyr historia och i den absoluta merparten av fallen så är det, på rimliga grunder, inte möjligt att få det på skattebetalarnas bekostnad. Samma om man upplever det som beteendeaktiverande att gå till mig. Inte lika dyrt, men jag tar 1000:-/session och det plockar på i slutändan.

Detta gör att det kan vara rimligt att försöka hitta andra sätt att beteendeaktivera sig som ger samma eller bättre effekt än gå till en psykolog och kostar signifikant mindre.

Foto: Jag. CC BY.

Det är lättare att ändra vanor och beteendeaktivera när man inte är djupt ner i depressionen. Depression dödar motivationen och det finns fog för att försöka tänka ett par varv innan för att motverka depressionen snarare än bota/behandla depressionen.

När jag sitter med patienter i en depressionsbehandling så brukar jag först fråga ”Vad gillar du att göra?” när vi ska försöka hitta lämpliga ingångar till beteendeaktivering. Det vanligaste svaret på det är ”Vet inte, jag gillar ingenting längre. Det är därför jag går till dig”. och då blir min naturliga följdfråga ”Vad brukade du gilla att göra innan du blev deprimerad?” och så kommer vi vidare och lyckas lista lite saker som man sen kan prova och experimentera med.

När jag var yngre, runt 15års åldern, så gillade jag att åka skateboard med en kompis i Blåsut i Vänersborg. Detta la sig i takt med att andra aktiviteter blev roligare. Men när jag funderade på saker som jag gillade förr och som också får upp flåset så bestämde jag mig för att ta upp skateboardandet igen.

Det viktigaste att ta med sig när man börjar med något nytt är att det inte är eftersträvansvärt att vara bra från början. Vi är ofta så ofantligt prestationsinriktade och resultatorienterade i allt vi gör. Men börjar du med något nytt så kommer du suga på det, det är själva poängen. I takt med att du ägnar tid åt det så kommer du bli bättre och är roligt att lära nytt och se progression. Bara för att du är äldre idag så betyder inte det att dom underliggande mekanismerna ändrats sen du var ett barn. Hur tog du dig an intressen när du var 10? Det är så du bör ta dig an nya intressen och beteendeaktivering idag.

Hur går det med mitt skateboardande? Från att inte kunna balansera på brädan ståendes när jag började igår så kan jag nog balansera och åka framåt. Snart ska jag lägga fokus på att lära mig att bromsa, och jag kommer vara så sjukt stolt när jag lyckas.

Politiserad psykologi och Dr. Jordan B. Peterson

Photo: Gage Skidmore

Introduktion

Vi kan med god marginal säga att Kanadensaren Dr. Jordan B. Peterson varit en av dom mest populärkulturellt inflytelserika psykologerna det senaste decenniet. Från att länge varit en aktiv psykolog på youtube som lagt upp klipp och hela föreläsningsserier så blev han viral i anslutning till sin kritik av den Kanadensiska lagen An Act to amend the Canadian Human Rights Act and the Criminal Code mer känd som ”Bill C-16”.

Det jag tycker är särdeles intressant med Peterson är den tydliga dubbelheten i honom. Dels så är han en välrenommerad forskare med ett H-index på 53 och 143 publicerade vetenskapliga artiklar. Framförallt inom missbrukspsykologi och personlighetspsykologi. Dels så är han lite av en politisk demagog där han menar att ett inkluderande av könsidentitet och könsuttryck som skyddande grupper, i någon Kanadensisk motsvarighet till vår hets mot folkgrupp-lagstiftning, är ett reellt hot mot yttrandefrihet och demokrati. Orkestrerat av en postmodern kulturmarxistisk rörelse.

Den politiske Peterson

I sina politiska uppfattningar så hittar du Peterson i ett spann mellan vad man skulle kunna se som mainstream konservatism i en anglosaxisk kontext med vissa konspiratoriska inslag. Överlag och sett till det politiska spannet i Anglosfären så sticker han inte ut politiskt. Han argumenterar för kärnfamiljen, för equality of opportunity snarare än equality of outcome, för försiktighet i stora samhällsförändringar som kan ge oanade konsekvenser etc.

Den politiska Peterson är den som gjort honom mest känd, men också den som är minst intressant. Här har han ungefär samma kvalifikationer som alla andra i sina uttalanden även om han ägnar så argumentationsfelet att argumentera utifrån auktoritetsargument. Hans argument är ofta ”Jag är psykolog och förstår människor”. Men vi är många som är psykologer och du hittar oss på hela det politiska spektrumet.

Psykologen och forskaren Peterson

Den mer intressanta Peterson hittar du i hans professionella gärning. Han har skrivit åtminstone 143 vetenskapliga artiklar som du hittar på Google Scholar. Han har ett H-index på 53. H-index är ett mått för citeringsanalys som syftar till att get ett mått på hur produktiv och vilken räckvidd en forskare har i sina publiceringar.

Ett H-index på 20 efter 20 års arbete betraktas av vissa som att man lyckas rätt bra i sin forskning. Ett H-index på över 40 kan betraktas som enastående och över 60 som verkligen exceptionellt. Vill man läsa in sig mer på H-index så är detta en intressant artikel på temat.

Med dessa mått så får Peterson alltså ses som någonstans mellan enastående och verkligt exceptionell i sitt värv som forskare och antagligen också i sitt yrke som kliniskt verksam psykolog. Raka motsatsen till delar av den kritik han får ta emot där kritiker beskrivit honom som antingen en charlatan eller okunnig på sitt område.

Petersons politiska mission och den dogmatism man kan se när han tar sig an den radikala vänster som han beskriver som en ”postmodern marxistisk vänster” ska ses i ljuset av hans forskningsfält. Han började studera personlighetspsykologi för att han ville se vilka personegenskaper som låg till grunden för många av 1900-talets grymheter. Han ville studera, inte hur det tyska folket blev nazister och delar i det ondskans maskineri som nazidiktaturen innebar. Han ville veta hur enskilda personer kunde bli nazister och medlöpare i dessa illdåd. Detta resulterade i hans bok ”Maps of Meaning”.

Peterson är här inne på något viktigt. Det var inga monster som var soldater i den tyska armén eller lägervakter i dödslägren. Människor är flockdjur och vi är socialt tillvända. I samspelet mellan bland annat de psykologiska mekanismerna ingruppsfavorisering och avhumanisering så man med små steg nudgea människor till allsköns skit.

I vänstern ser han en totalitär rörelse som vill kontrollera människors språk och detta formar de ställningstaganden han tagit sen han släppte sin video i september 2016 där han tog avstånd från C-16. Det är här jag menar att han blir konspiratorisk. Man kan för allt i världen tycka lite vad man vill om lagstiftningen, men det är inte förstadiet till en totalitär stat. Det blir en sammanblandning av hans professionella kunnande, politiska ställningstaganden samt egna rädslor och farhågor. En sammanblandning där det också blir svårt att urskilja vad som är vad.

Jag kom i kontakt med Peterson långt innan detta. Runt 2014. När jag fortfarande pluggade på Psykologprogrammet och hade ett tärande underskott på hur man kunde förstå människors relationsgörande utifrån ett behavioristiskt paradigm. I mina studier så var det stort fokus på att förstå människor ur psykoanalytiska förståelseramar (minns jag rätt så var vi inne på objektrelationsteorin just då). Videon som fångade mig var ett klipp där han ger relationsråd till en klass han undervisar.

När Peterson diskuterar psykologi så ligger han inom ramen för vad vi kan kalla den absoluta mittfåran i kåren. Majoriteten är sådant vi känt till och vetat 40 år eller mer. I klippet så diskuterar han människors negativa bias. Helt enkelt vår tendens att negativa upplevelser har en större effekt på oss än positiva eller neutrala upplevelser, även om intensiteten är densamma.

Han diskuterar även rollen av positiv förstärkning av önskvärda beteenden hos en partner eller andra människor runt omkring oss och att detta ligger till grund för fina, varma relationer som varar över tid. Det är svårt att lära nytt och ska vi hjälpa partners att lära in nya önskvärda beteenden så måste vi belöna dem för små steg i rätt riktning, utan överhäng (åhh, va fint du gjort. Tänk om du kunde gjort det fler gånger… är ett effektivt sätt att göra en positiv förstärkning till en positiv bestraffning) och samtidigt ignorera (släcka ut) de saker som stör oss.

När vi talar om operant betingning så innebär positiv att något tillförs, negativt att något tas bort. Förstärkning eller bestraffning syftar sen till att förklara om man vill att ett beteende ska öka eller minska i frekvens. Det här är inga konstigheter och det är något man kan läsa om i The behavior of organisms: an experimental analysis av B. F Skinner från 1938. Samt är något som är tongivande inom modern kognitiv beteendeterapi.

En annan aspekt som Peterson ofta är inne på är skillnaden mellan män och kvinnor, på populationsnivå och på individnivå. Sett till populationsnivå så är skillnaderna mellan män och kvinnor oerhört små. Vi pratar om oerhört små avvikelser på gruppnivå även kring de egenskaper där män och kvinnor avviker som mest från varandra. Ett exempel på hur normalfördelningen kan skilja sig mellan män och kvinnor skulle kunna vara något sådant här.

hämtad från cakeworld.info

Detta gör att du knappast märker några skillnader mellan könen inom spannet +/- 2 standardavvikelser, eller runt 95% av populationen. Du hittar däremot stora skillnader mellan könen i gausskurvan om du tittar på fördelningen i dess svansar.

Peterson har forskat mycket kring 5-faktorsteorin. Denna teorin skiljer sig från andra personlighetsteorier i att det finns visst empriskt stöd för den. Till skillnad från exempelvis MBTI eller DISC så fördelar 5-faktorteorin egenskaper på gausskurvan snarare än har ett binärt förhållningssätt. Du är inte extrovert eller introvert. Din extraversion hittas någonstans på en normalfördelad kurva. Skalan är också värdeneutral på så vis att det inte alltid är bättre att vara mer av det ena eller andra.

5-faktorteorin innehåller 5 övergripande egenskaper som sen kan delas in i facetter. övergripande så pratar man om öppenhet, samvetsgrannhet, extraversion, tillmötesgående och neuroticism. Vill man läsa in sig närmare på skillnader mellan könen i 5-faktorteorin så hittas en intressant artikel här. Men kontentan är att skillnaderna är små. Att kvinnor får något högre poäng än män på tillmötesgående och neuroticism. Skillnaden ligger någonstans i storleksordningen att om du plockar två personer från gatan. En man och en kvinna och skulle gissa på vem som får högst poäng på tillmötesgående så skulle du få rätt i max 60% av fallen om du gissar på kvinnan. Skillnaden hittar du dock i svansen. Tittar man på dom 20 minst tillmötesgående personerna så är 19 av dom män.

Att den genomsnittliga skillnaden mellan män och kvinnor är små och att den tydligaste skillnaden hittas på svansen är inget kontroversiellt. Att olika personlighetsprofiler har olika fördelar och att det inte går att prata om bra/dåligt, rätt/fel här är inget kontroversiellt. Olika miljöer gynnar olika personlighetsprofiler.

Där Peterson verkligen sticker ut jämfört med andra inom min profession är det faktum att han når ut till män i betydligt högre utsträckning än oss andra inom professionen. Det finns ett stort lidande bland män, men män uppsöker vården eller psykologer i signifikant lägre utsträckning än kvinnor.

12 livsregler

Peterson har även skrivit en självhjälpsbok som han kallar för 12 livsregler: ett motgift mot kaos. En bok som många gjort sig lustiga över men som i stort också är rätt okontroversiell i sitt innehåll. Med hjälp av popkulturella referenser och biblisk mytologi så ger han enkla råd som antagligen hjälper människor att skapa meningsfullhet i sitt liv.

I någon utsträckning så kan råden beskrivas som överdrivet grundläggande eller basala. Men jag tänker att självhjälpsböcker inte är till för en generell befolkning, utan för personer som har problem inom området som boken behandlar. Sitter man fast i incelgemenskapens inlärda hjälplöshet där man ser det som samhällets plikt att tillgodo se ens behov av nära och intima relationer så tänker jag att Petersons bok är en bra början för att vända den attityden.

Andra självhjälpsböcker jag gillar, och jobbar med, är Social fobi – Social ångest av Furmark et. al, Ingen Panik av Per Carlbring och Åsa Hanell och Lyckofällan av Russ Harris. För de som inte lider av social fobi, paniksyndrom eller behöver ACT-strategier för att hantera sina känslor och leva i sin värderade riktning så är böckerna värdelösa. De kommer inte ge någon ytterligare livskvalité att jobba sig igenom dom. Men behöver man hjälpen så kan det vara fullständigt verklighetsomvälvande.

Jag ser 12 livsregler som en introducerande självhjälpsbok för incels eller andra som saknar meningsfullhet i sitt liv. Peterson når män med denna problematik i en utsträckning som är ojämförbar för kåren i stort. Introducerande i den månen att man kanske behöver gå vidare till mer konkreta självhjälpsböcker sen.

Avrundning

Där jag tycker att Peterson tappar det i den offentliga debatten så är det främst 4 saker jag tänker på.

  • Auktoritetsargument – Han utgår från att hans auktoritet inom psykologin, där han faktiskt är en auktoritet som håller sig gott inom mainstreamfåran i kåren, är översättbar till andra intresseområden. Han talar och beter sig som om han skulle vara någon form av politisk auktoritet. Men även auktoritet kring normbrytande livsstilar. Hans uttalanden om polyamorösa relationer visar tydligt för initierade att han knappt har basal kunskap utanför en wikipediasökning på området. Tydligast blir det i hans begreppsförvirring men också i att jag aldrig hört honom prata om att även kvinnor kan ha polyamorösa relationer.
  • Forskarsjukan – Peterson går in i debatten och har ofta en deskriptiv ingång i det han diskuterar. Han beskriver hur något är, hur något ser ut etc. Problemet är bara att när man diskuterar kvinnors smink på arbetsplatserna så är det inte intressant för diskussionen om röda läppar och rosiga kinder signalerar sexuell tillgänglighet. Vi andra som diskuterar män och kvinnors interaktion på arbetsplatserna har ett fokus på att minska sexuella trakasserier, hur man ska öka känslan av tillhörighet, att vara välkommen etc. Det är på olika abstraktionsnivåer där Peterson allt som oftast håller sig på en konkret nivå, medan andra, särskilt politiker, ligger på en helt annan abstraktionsnivå.
  • Psykologsjukan – Lyssnar man noga på Peterson så går han ofta (annat än när han diskuterar ”postmodern kulturmarxism”) in i frågor med väldigt mycket av en ”å ena sidan, å andra sidan. Det finns inget klart rätt och fel”-attityd. Tydligast exemplet på detta är när han diskuterar skillnaden i löner mellan män och kvinnor, där han landar i en slutsats att de val han menar att kvinnor gör oftare är det rätta valet (att prioritera relationer över lön och arbete), men att det är ett val som sker på bekostnad av ekonomi.

Att relationer är viktigare än ekonomi är ett resonemang som han också har backning för. Harvardstudien, en longitudinell studie som tittar på vad som ger ett lyckligt, hälsosamt och bra liv på sikt visar att en av dom viktigaste faktorerna för det är kvalitativt nära relationer. Här menar Peterson att kvinnor i högre utsträckning prioriterar relationer över högt betalda arbeten.

  • Dramatik – Han har en fäbless för det dramatiska. Han är en bra och fångande talare som håller en uppmärksam och intresserad. Han är en sämre författare där hans dramatiska berättarstil inte fullt ut översätts så bra och det är i stort bara polariserande i en politisk diskurs som behöver större inslag av samförstånd och acceptans för olikheter. Inte polariserande berättelser om gott och ont som ställs emot varandra.

TL:DR – Titta och ta till dig av Petersons material kring psykologi. Jag gillar särskilt hans föreläsningsserier Maps of meaning

Men även föreläsningsserien om personlighet och dess transformation tyckte jag var intressant.

Men det politiska kan du ignorera om du inte är särskilt är intresserad av det. Där hittar du inte något av ytterligare värde än någon annanstans.

Att som psykolog pantsätta* sin legitimation i den offentliga debatten

Vaknade upp till en debattartikel i ETC från psykologen Susanna Carolusson, där hon utifrån sina personliga erfarenheter spekulerar kring monogamins storhet och poly*-relationernas nackdel. En sak jag gillar med Susannas artikel är dess disposition. Det finns en tydlighet som gör den lätt att tänka kring. Kommer min vana trogen stycka upp artikeln och svara på enskilda delar. Inte för att det ska framstå som att jag är en doktorand som rättar en B-uppsats, utan för att de som läser mitt svar ska kunna sätta det jag skriver i rätt kontext och direkt kunna ta del av Susannas ord och se om jag tar något av hennes resonemang ur sitt sammanhang för att på ett ohederligt vis stärka min egen tes. Artikeln hittas på ETC-debatt

foto: D Sharon Pruitt.

“Från min psykologhorisont följde jag utvecklingen hos de i min närhet som under det tidiga 70-talet levde i öppna förhållanden. Jag trodde själv att ”öppet förhållande” var den enda kärleksform jag skulle kunna härda ut, emedan mina föräldrars relation var destruktiv, och min egen tendens att lätt bli förälskad gjorde idén lockande. Men min stora kärlek (vilket han fortfarande är) propsade på sin ”romantiska” övertygelse om kärlek i tvåsamhet och trohet, och i den kärlek som utvecklades mellan oss, blev jag alltmer övertygad om hur rätt han hade.”

Det är fint att Susanna har hittat en relationsform som passar för henne. Rent generellt så tror jag många människor mår bra i exklusiva relationer, eller relationer med väldigt låg grad av öppenhet. Felet jag ser i stycket ovan är inte att hon känner att monogami är rätt för henne, utan att hon drar det till att hennes privata upplevelser är universella. Rent krasst så finns det destruktiva relationer på hela det relationella spektrat. Från människor som lever mer relationsanarkistiskt till livslång monogami med sin första kärlek. Likt hur hon beskriver sin ungdomstid missionerar hon även idag för sin specifika relationsform och har svårt att acceptera att olika människor fungerar olika. 

“Hur gick det för de andra? De jag kände, som valt öppna förhållanden, kunde efter några år inte längre upprätthålla samma generositet, utan svartsjukan trängde sig på, söndrade och slet på förhållandet. En del valde att separera, till exempel när den ena parten uttryckte behov av privat intimitet i tvåsamhet, och den andra inte ville välja bort någon av sina partners. Andra var överens om att övergå till monogami.”

Om Susanna träffat patienter och pratat om relationer så borde Susanna vara medveten om att svartsjuka är en allmängiltig känsla som finns i alla relationer. Jag vill till och med dra det så långt som att svartsjuka i sig inte är någon destruktiv känsla, utan idealt är en känsla som signalerar om att det finns behov som inte blir mötta. Giftig svartsjuka sliter sönder alla sorters relationer, både mono och poly. 

Susanna tycker också det är problematiskt att människor inte väljer bort partners för den som kräver monogami. Här har Susanna svårt att ta in att det finns flera människors behov i en polyrelation. När någon kräver monogami är det någon som kommer bli bortvald, när ultimatum ställs kring relationsform kommer separationer uppstå. Det är inget som kan undvikas. Då är det rimligt att om två personer vill väldigt olika så går man sina separata vägar och den som önskar leva monogamt har möjlighet att hitta en annan som också vill leva monogamt. 

“De har upplevt att man även i en fördjupad monogam relation kan vårda känslan av ömsesidig utvaldhet, jobba på att upprätthålla en bekräftande relation och motstå lockelsen till den kortsiktiga euforin i nya erövringar. När jag frågat vad de nu tänker om sitt liv då, blir svaret att de som unga trodde sig kunna stå över svartsjuka och rivalitet, men att de så småningom insåg att det var tryggare, mer harmoniskt och även mer kärleksfullt intimt att hålla den sexuella samvaron inom tvåsamheten.”

Människor fungerar olika. Även i polyrelationer så är det viktig att vårda känslor av ömsesidig utvaldhet, att arbeta med att bekräfta varandra i relationerna. Det känslomässiga innehållet skiljer sig inte mellan poly och mono-relationer här. 

Där vi skiljer oss i vår uppfattning är att Susanna verkar se något moraliskt tveksamt och relationellt destruktivt i kortvariga förbindelser. Jag tänker att båda delarna i det kan vara både uppbyggligt eller destruktivt. Man kan både avhålla sig från och söka sig till tillfälliga förbindelser som ett led i ett känslomässigt undvikande. Problemet är inte på vilket sätt man söker njutning och lycka i livet, problemet är om man undviker att stanna upp och känna. 

“Efter att flowerpower-erans sexuella frihet gick ur tiden, har jag under några decennier fått intrycket att trohet varit som en självklar norm, som inte ens behöver benämnas eller definieras. Många till och med utgår från att partnern är överens med dem om monogami. Jag har alltid gett rådet att, om du vill att din partner i den sexuella kärleken håller sig till dig och bara dig, uttala detta, och definiera tillsammans vad ni menar med ”trohet”. Då blir det svårare att bryta avtalet, än om det aldrig benämnts.”

Håller fullständigt med Susanna om att det finns en viktig poäng att de människor som önskar leva monogamt uttalar detta i sina relationer, och att man definierar vad man då också menar med trohet. Människor fungerar olika, det är inte ovanligt att människor i dessa samtal upptäcker att de menar olika saker både med monogami och trohet, begrepp man från början kanske trodde var självklara. Har man inte formaliserat ett avtal, så finns inget avtal att bryta. Även om inblandade parter hade förhoppningar eller föreställningar. Så prata med varandra om hur ni vill göra relationer. 

Susanna utgår i stycket också från att hennes upplevelser av att “växa upp” är universell och generaliserbar till alla i hennes generation. Så är givetvis inte fallet. Det finns många som fortsatte leva efter flowerpower-erans relationella ideal. Men i Susannas liv och Susannas närhet så blev den sexuella exklusiviteten norm. Fint om hon och hennes vänner mår bra i det. Mindre fint om det i hennes närhet finns människor som inte upplever att de kan vara öppna med hur de organiserar sina relationer av rädsla för en moraliserande och fördömande omvärld som tar sig rätten att definiera deras relationer som känslomässigt destruktiva. 

“Detta är relevant i debatten om polygami, därför att alla människor behöver ta sina djupaste innersta känslor och behov på allvar, så att de inte går med på relationsformer som de innerst inne har svårt för, t.ex. samlivsformer som avtrubbar deras sinnlighet i sexuell kärlek. I polygama förhållanden har jag sett exempel på hur den nakna sårbarheten undviks eller förnekas, med följd att det nakna genuina sexuella mötet också undviks eller förytligas. För säkerhets skull.”

Jag är med Susanna på att människor behöver ta sina känslor och behov på allvar. Vi lever alla bara ett liv. Då är det rimligt att leva det livet utifrån egna önskningar och behov, snarare än efter andras önskningar och behov. Susanna har sett saker i poly-relationer som hon tänker varit destruktivt. Jag betvivlar inte för en sekund att det hon sett och ser är sant. Men om Susanna skulle stanna upp och granska de monogama relationer hon har runt sig så skulle hon också se att det förekommer destruktiva mönster i monogama relationer, också. Hur många monogama relationer har inte glidit ut i att mer bli en vänskapsrelationer och där livet och familjen mer är ett gemensamt projekt utan inslag av sinnlighet och sexuell kärlek? Hur många monogama relationer har inte mer landat i att bli ett ställningskrig och en relationell maktkamp?

Felet Susanna gör är att hon överdriver och generaliserar de negativa erfarenheterna hon sett i polyrelationer. Samtidigt som hon överdriver och generaliserar de ideal hon kopplar till monogamin. Sanning är att hela spektrat finns med i mänskliga relationer, oavsett hur man väljer att organisera dom. 

“Samtliga medelålders personer som vänt sig till mig i förtroende, i min profession, med behov att samtala om sin ”otrohet”, har uttryckt en önskan att leva monogamt. Ja, annars hade de ju inte sökt min hjälp. En objektiv fördomsfri fråga jag ställt då, är: Vill du egentligen leva polygamt, men har inte fått med dig partnern i en sådan överenskommelse? Svaret har varit nej, och när de tillåtit sig känna efter hur de helst skulle vilja leva, så vill de absolut inte dela sin partner med någon annan! De skulle förgås av svartsjuka. Och när de analyserat på djupet, vad som drivit dem in i det de kallar otrohet (förstås, då de svikit ett avtal om monogami), hittar de alltid ett djupt liggande bekräftelsebehov som de inte klarat att stå emot.”

De finns två intressanta punkter i Susannas text ovan. Den första är hennes upplevelser av människor som vänt sig till henne i egenskap av hennes profession och den andra om att människor upplever att de skulle förgås av en känsla.

Jag tror inte det är kontroversiellt att hävda att många av de vi möter i vårt yrke upplever att de ska förgås av den känsla de söker sig till oss för. Jag jobbar mycket med ångestbehandling, och de jag träffar upplever väldigt ofta att de ska gå under av sin ångest. De problem de söker sig till mig för kan ofta kopplas till att de undvikandestrategier de använt för att inte hamna i ångest börjat ta över och begränsa livet. Tänker att hur vi förhåller oss till ångest är överförbart till hur vi förhåller oss till svartsjuka. Det är en indikator på att här finns det behov som behöver stannas upp kring, funderas kring och kanske hanteras. Rent generellt så är det en dålig strategi att möta känslor med undvikande, ännu sämre blir det om vi kräver av vår omgivning att möta våra behov genom att dom undviker. 

Susanna lyfter att det ofta handlar om bekräftelsebehov hos de personer som sökt sig till henne för sina otrohetsaffärer. Det kan ju förstås som något patologiskt hos individen (att individen har ett sjukligt behov av bekräftelse), som en brist i relationen (den jag lever med bekräftar mig inte), något annat eller en kombination av flera saker.

Det är sällan fruktbart att jobba på att försöka minska överskotten. Finns det ett underskott på bekräftelse i relationen så är vägen framåt att jobba på hur man bekräftar varandra mer, bättre och på önskvärda sätt i relationen. Snarare än att ta bort den ena partens möjlighet att få bekräftelse.

Att människor vänder sig till Susanna för otrohetsaffärer har väldigt lite med poly att göra. Susanna gör ett felslut i sin text när hon sätter likhetstecken mellan drivkrafterna till poly och drivkrafterna till otrohet och det beror rimligtvis på att hon ser till topografin på likartade beteenden snarare än till beteendets funktion. Som psykologer så bör vår målsättning vara att undersöka funktionen av beteenden snarare än sitta och spekulera utifrån topografin. 

“Precis som för femtio år sedan är det även nu vanligtvis personer mellan 18 och 30 års ålder som ingår polygama förbindelser. Min undran är hur medveten man är om sina djupare motiv och bekräftelsebehov, när man är så pass ung? De jag träffat av nutida polygama personer som psykolog, är unga kvinnor. Ingen av dem var inställda på polygami innan de blev förälskade. De blev förälskade i en man som ställde krav på flersamhet, annars fick det vara. Val som görs under inflytande av förälskelse-rus, är sällan fria val.”

Här ägnar sig Susanna åt selektionsbias. De människor som söker sig till en psykolog för sina relationella problem är inte representativa för gruppen som helhet. Oavsett om det gäller polyrelationer eller monorelationer. Hon väljer också bekvämt att ignorera det faktum att det argument hon använder för att ogiltigförklara människors val att göra polyrelationer också kan användas för att ogiltigförklara människors val att göra monogama relationer. 

De finns människor som under förälskelserus går med på att göra monogama relationer, mot deras vilja. Det vi som psykologer behöver göra när vi pratar med människor om deras relationer är att stärka människor i att se sina egna behov och att kunna stå för sina val. Inte att missionera för vår privata övertygelse om hur vi vill leva våra privata liv. Oavsett om poly eller mono är rätt för oss personligen så betyder inte det att det är universellt eller generaliserbart och vi som psykologer behöver ha förståelse och respekt för att olika människor mår bra av olika, och att människor kan göra både mogna och omogna relationer helt oavsett hur man väljer att organisera sina relationer.  

“Jag tror att historien upprepar sig och att många kommer att bli sårade när de vaknar upp ur denna ideologiska överbyggnad som i många fall kan vara en strategi för att undkomma rädslan att bli beroende av en partners kärlek.”

Människor blir sårade av relationer. Människor har alltid blivit sårade av relationer. Att vi blir ledsna, sårade, arga, förtvivlade är inte något vi kan undvika genom att organisera våra relationer på ett bättre sätt. Det är priset vi betalar för den sårbarhet, intimitet och autencitet vi visar andra människor. Öppnar vi oss så kan vi bli sårade. Vägen framåt är inte att undvika negativa känslor, för dom är priset vi betalar för att känna dom positiva. Vägen framåt är att vara ärliga mot oss själva och människor vi gör relation med kring vilka behov vi har. Oavsett om vi vill leva mono eller poly så är det viktigt att vi är ärliga med oss själva. Det är också viktigt att vi som psykologer inte tar ställning mot hur människor väljer att organisera sina relationer, särskilt inte när detta ställningstagandet främst baseras på eget tyckande snarare än empiri. För sanningen är den, det finns människor som lever lyckliga i både mono och poly-relationer. Det finns människor som lever olyckliga i både mono och poly-relationer, och när människor önskar vår hjälp så ska vi möta dem i deras situation. Inte försöka forma dom till de vi ser som eftersträvansvärt. För våra privata upplevelser och erfarenheter är inte kvitton på vad patienterna behöver för att leva lyckliga liv. 

“Jag moraliserar inte. Den som känner att hen varken vill eller kan leva i sexuell tvåsamhet har självklart rätt till ett sexliv, i form av tillfälliga förbindelser, polygami, sex med sig själv eller inget sex alls. Somliga lever polygamt hela livet och känner sig lyckliga i det. Jag vet egentligen bara en äldre, numera död, i modern tid; författaren Birgitta Stenberg. Vågar jag skriva att hon hade en mycket traumatisk barndom, som kan ha skadat hennes tillit för livet? Jag gjorde just det och låter det stå kvar som en hypotes.”

Poly handlar om så mycket med än sexuell flersamhet. Det finns olika sätt att göra polyrelationer. Jag tycker att det generellt är ett problem att psykologer utan koll på området väljer att i kraft av sin legitimation uttala sig om hur det ser ut och hur det bör se ut. I det här är Susanna dock inte ensam. Psykoanalytiker har och har haft fria fantasier på temat tidigare, men även i beteendeterapeutiska böcker om parterapi så förekommer samma förvirring. Det här gör att det inte främst reflekterar illa på personen med snäva eller fördomsfulla föreställningar, utan det visar på en blind fläck i professionens kunnande på området. 

Det är också väldigt fult att insinuera att poly skulle ha koppling till någon form av trauma. Det har Susanna ingen backning för, och det lägger sig som en våt filt över en debattartikel jag i övrigt faktiskt upplevt som respektfullt skriven, även om jag i stora drag inte håller med Susanna. Hennes insinuanta hypotes är ett ovärdigt slag under bältet. 

foto: D Sharon Pruitt

“Sammanfattningsvis: Min erfarenhet av samtal med människor som prövat både det ena och det andra får mig att personligen föredra monogamin, därför att den värnar om mina djupare behov att skydda erotiken och den nakna sårbarheten. Det förutsätter förstås att relationen är respekt- och omsorgsfull, men det är ett annat tema.”

Susanna sätter avslutningsvis ett likhetstecken mellan erotik och sårbarhet å ena sidan och monogami. Det här är ett lysande exempel på hur hon utifrån egna föreställningar mest ser till topografin och tolkar utifrån egna önskningar. För självklart så kan människor i polyrelationer också vara sårbara ihop och uppleva erotik ihop. På samma sätt som människor i monogama relationer kan sakna dessa inslag.

Alla relationer förutsätter respekt och omsorgsfullhet, och det hade varit ett intressant tema om vi inom professionen pratade med vara hur vi stärker och ökar de aspekterna. Snarare än fastna i våra egna gissningar kring hur människor organiserar sina relationer. 

En sak Susanna inte berör, men som jag tycker hade varit intressant att diskutera när vi redan är på ämnet. De flesta av oss har genom vårt liv gjort flera relationer. Vissa gör dom seriellt, andra parallellt, men hur stor är egentligen skillnaden om väl relationerna kännetecknas av ömsesidighet, omsorgsfullhet, kärlek och respekt?

*Debatterar vi och skriver under med yrkestitel så pantsätter vi vår legitimation. Gäller både för Susanna och mig.

Mobbning och trauma

Den här bilden har börjat cirkulera i sociala medier och den ligger nära något jag brukar prata om när jag är ute och föreläser om trauma, potentiellt traumatiserande händelser och traumamedveten omsorg.

Rädda Barnen använder sig av Bruce Perrys definition av trauma och beskriver det som en ”psykiskt påfrestande händelse som ligger utanför människors erfarenhetsområde och som ofta innebär en känsla av intensiv rädsla, skräck eller hjälplöshet”.

Man kan grovt prata om två typer av trauma.

Typ 1 trauma är en enskild traumatisk händelse. Exempelvis att vara med om en bilolycka. Bli rånad, misshandlat eller liknande.

Typ 2 trauman kännetecknas av att vi vid upprepade tillfällen över tid utsätts för hotfulla, skrämmande situationer som vi känner oss maktlösa inför.

Att vara utsatt för mobbning kan definitivt och utan större problem ses som att leva i en typ 2 traumatisering. Hur allvarlig upplevelsen blir påverkas av en massa faktorer som grad av exponering, i vilken mån man känner att man kan freda sig och vilket stöd man har av kompisar av vuxenvärlden. När jag pratat med barn och unga som varit utsatta för mobbning så har det ju dock funnits en övergripande berättelse om ensamhet. En vuxenvärld som tittar åt ett annat håll och skolkamrater som inte själva vill bli utsatta för mobbning och då drar sig undan.

Vi vet att trauma i barndomen påverkar vår psykiska och fysiska hälsa långsiktigt. Det har bland annat visat i den s.k ACE-studien. Kopplar vi detta till mobbning så kan vi helt enkelt anta att sviterna av mobbning är något som kan följa med människor för resten av livet. Vill man se en snabb genomgång av ACE-studien så har läkaren Nadine Burke Harris talat om det i ett TED-talk.

Hur är det med siffrorna i bilden som börjat cirkulera i sociala medier då? Enligt studier vid Karolinska så tar ungefär 40-50 ungdomar under 20 år sitt liv varje år och cirka 5 av dessa är under 15. Hur många av dessa som upplevt mobbning vet vi, så vitt jag lyckats ta reda på det, inte.

Det viktiga arbetet för barns psykiska hälsa i sviterna efter ett trauma hittar vi i barnets närmiljö. Familjen, skolan, kompisarna. Det är i det sociala stödet vi hittar många av dom skyddande faktorerna för traumatiserade barn och unga. I traumamedveten omsorg så pratar vi om tre viktiga faktorer, vad modellen kallar för pelare. Trygghet. Relationer. Coping.

Ann Heberlein skrev ”Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva.”

Vilket många gånger fångar hur jag tänker kring suicidhandlingar. Det är försök till coping. Försök till att hantera den fullständigt förfärliga situation man står inför och lever med.

Bildens budskap ”Det är helt gratis att vara snäll. Att vara elak kan kosta ett liv.” säger också väldigt enkelt vad syftet för omgivningen är. Om vi vill förebygga och underlätta läkande av potentiellt traumatiserande händelser som exempelvis mobbning, så är det att bygga trygga sammanhang för varandra där människor får möjlighet att odla sina nära relationer och det blir en enklare lösning att berätta för andra vad man känner, vad man går igenom och vad man brottas med.

Är vi ett gott socialt stöd för människor vi möter i våra liv så är vi med och bygger den miljö som underlättar för människor att hitta andra copingstrategier än suicid. Så är vi med och bygger den miljön som gör det lättare för människor att läka. Med eller utan terapeutisk kontakt. Skulle du själv ha allvarliga funderingar på att ta ditt liv. Prova att prata med någon först. Exempelvis på Minds stödlinje.

Psykobabbel och psykoterapi

En av många facebooksidor jag följer är ”I fucking hate pseudoscience”, där man idag publicerade ett inlägg som träffade mig rätt nära som psykolog och något som jag tycker att min yrkeskår fläckvis är rätt dålig på att hantera från den egna kåren. Jag tyckte bilden var intressant och tänkte gå igenom den och diskutera lite hur jag tycker att den relaterar till min profession.

Många gånger vet vi inte riktigt vad som är den verksamma mekanismen i de behandlingar vi arbetar med. Mycket indikerar att det är s.k ”common factors” som står för merparten eller åtminstone en väldigt stor del av behandlingsutfallet. Saker som patienten motivation, relationen mellan behandlare och terapeut, patienten och/eller behandlares tilltro till metoden etc och att den specifik metod står för en relativt liten del av behandlingsutfallet. I den här gråskalan kombinerat med att vi vet rätt lite om hur människor fungerar finns det rätt stort kognitivt svängrum för egna tolkningar, idéer och föreställningar kring vad som gagnar patienter bäst.

Jag ser det kanske tydligast när psykologer söker efter andra psykologer som arbetar efter en specifik metod. Någon gång kanske det handlar om att man vill referera en patient till en kollega som har rätt kompetens efter att man haft ett bedömningssamtal med patienten men vanligtvis skulle jag gissa på att det snarare handlar om att man vill referera människor till kollegor som arbetar efter ens egen favoritmetod.

  1. Psykobabbel. Att helt enkelt säga en massa saker som låter som psykologsnack, eller som vi tänker oss att psykologsnack låter. Kännetecknande för detta tycker jag många gånger är att man känner att man inte förstår och att man känner sig mindre smart än den som pratar. Att vid frågor och ifrågasättande får man precis lika krångliga svar och att man inte blir klokare efter att ha fått det förklarat för sig många gånger. Psykologi och psykologiska teorier (oavsett om det handlar om det paradigm jag jobbar utifrån, KBT, om det handlar om psykoanalys eller någon annan psykologisk teori) ska kunna förklaras på nivåer man förstår. Med den mängd utbildning vi har i bagaget ska vi ha tillräckligt mycket kunskap för att kunna förklara det på nivåer som funkar för alla.
  2. Anekdotisk evidens. Många gånger pratar vi inom vården om att vi arbetar utifrån forskning och beprövad erfarenhet. Här tänker jag att ”och” är viktigt. Ifall det bara hänvisas till olika former av ”beprövad erfarenhet” och inte också till substansiell forskning så handlar det nog mest om att vi arbetar utifrån beprövad erfarenhet. Anekdotisk evidens är lurigt särskilt när det kommer till metoder som vi själva tycker känns bra, rimliga och rätt. För då är det också rätt troligt att vi drabbas av något som kallas för konfirmeringsbias. Att vi helt enkelt kommer ihåg det som stämmer överens med vår föreställning och inte tänker på det som går emot den. När det rör beprövad erfarenhet kan det helt enkelt vara som så att vi lägger för stor tonvikt på de som fått hjälp och missar helt, eller delvis, alla de gånger våra behandlingar inte gett önskat resultat.
  3. Extraordinära uttalanden. Jag har i diverse kursfoldrar för kurser i olika psykologiska metoder läst att metoden är revolutionerande och hjälper mot allt, eller åtminstone det mesta. Ofta saknas det extraordinära belägg för dessa extraordinära uttalanden. Man lutar sig oftast mot någon enskild studie som pekar på att det hjälper vid ett eller några tillstånd och/eller mot klinisk eller beprövad erfarenhet. Sanningen när det kommer till psykoterapi är att vi har ett ganska modest behandlingsutfall för dom flesta tillstånd. Alternativen till psykoterapi är sällan bättre dock.
  4. Icke falsifierbara uttalanden. Detta tänker jag ligger rätt nära punkt 1, men uppskattar att man på ”I fucking hate pseudoscience” gett den en egen punkt. Argument eller uttalanden kring psykologiska metoder och psykologiska teorier behöver ha en logisk rational. Något i stil med att ”om A är sant så leder det till B”. Exempelvis ”om vi stannar kvar i ångesten så kommer den på sikt att minska, för vi kan inte ha ångest hur länge som helst och vi lär oss att det vi är rädda för inte är farligt genom principer för nyinlärning”. Finns inte den här falsifierbara logiken i uttalandet som psykologer ger så ligger det närmare spirituella föreställningar än vetenskap. Det kan såklart finnas sanning i det som sägs, men kan vi inte kontrollera sanningshalten så kan vi aldrig få reda på om det är sant eller falskt.
  5. Uttalanden som går emot etablerad forskning. Nya metoder utvecklas hela tiden och berikar professionen. Det är fint och bra. Men nya metoder som ställer sig på tvärs med redan etablerad forskning är antingen revolutionerande (och kräver rätt mycket mer forskning) eller inte särskilt väl underbyggt. Skulle man säga att fobier kan behandlas utan en stor dos exponering för det vi är fobiskt rädda för då går det på tvärs med etablerad forskning och behöver underbyggas ordentligt. För det säger emot det vi redan vet och som har måttligt starkt vetenskapligt underlag enligt socialstyrelsen.
  6. Peer-review. Avsaknaden av publicerade studier i peer-review skrifter betyder inte att det per automatik är pseudovetenskap. Det kan betyda att forskningen fortfarande är i ett tidigt skede och att man inte fått några artiklar publicerade än. I peer-review granskas artiklar, forskningsmetod och utfall av sakkunniga på området. Det är en ganska bra indikator på att åtminstone forskningen är korrekt genomförd även om ”Sokal affair” från 1996 och ”Sokal Squared” från 2017 sänker sin skugga över vilka artiklar som kan publiceras i peer-reviewskrifter.
  7. Omgiven av idioter. Om ett uttalanden upprepas trots att det vid upprepade tillfällen blivit motbevisat är det ett tydligt tecken på pseudovetenskap. Då är det en säljpitch för en bok, en föreläsning, en behandlingsmetod. Inte ett uttalande om det vetenskapliga stödet för metoden, modellen eller behandlingens effekt. Punkt 7 ”Claims that are repeated despite being refuted” får exemplifieras av omgiven av idioter, för att det är ett tydligt exempel. Trots att ledande sakkunninga på området sågat boken och dess påståenden, dess vetenskapliga underlag och dess nytta fortsätter man att sälja boken med samma säljpitch. Att det är en hjälp vid rekrytering. Att 4-färgsmodellen hjälper oss att förstå människor etc. Vill man läsa in sig på kritiken av boken så gör Magasinet Filter en bra genomgång. Mattias Lundberg, Universitetslektor vid Umeå Universitet, har också gjort en ordentlig sågning av boken som hittas i 5 delar här.

Avslutande ord

Vad ska du leta efter när du söker behandling? I första hand bör du försöka hitta en behandlare som arbetar utifrån socialstyrelsens rekommendationer under hälso och sjukvårdslagen. Kort kan sägas att både legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter uppfyller dessa krav (även om psykologförbundet lyckades glömma ta med leg. psykoterapeut i sin lista nedan, som kan användas som hjälp för att reda i titlarna människor använder). Det är viktigt att dina legala rättigheter skyddas och att personen har adekvat utbildning på området.

I andra hand bör du leta efter någon du klickar med och som jobbar efter en metod du tror på. För common factors är en stor del av behandlingens utfall.


Att mäta eller inte mäta – Svar på Puya Yekerustas debattartikel

By Simon A. EugsterOwn work, CC BY-SA 3.0, Link

Att mäta eller inte mäta – är det ens en fråga?

Det har pågått en diskussion mellan två av mina gamla kurskamrater från psykologprogrammet på ETC-debatt. Länkar till deras artiklar kommer att hittas längst ner i denna bloggpost. Här kommer jag att gå igenom min f.d klasskamrat Puya Yekerustas senaste svar till Ragnar Bern, som jag också lärde känna på psykologprogrammet och genom vårt gemensamma engagemang i S-KBT under studierna.

“Problemet med psykologins industrialisering går långt bortom en strid mellan kvalitativ och kvantitativ metod. Det handlar om hela psykologins nuvarande existensform.”

Jag skulle säga att den psykologiska vetenskapens problem är mer grundläggande än Yekerustas tankar om psykologins industrialisering. Vi vet väldigt lite egentligen kring hur och varför människor fungerar som dom gör. Vi vet väldigt lite om varför våra behandlingar hjälper och vi har rätt dålig koll på vad det är i dom som faktiskt hjälper. Vi vet hyfsat väl att exponering med responsprevention hjälper vid flera typer av problematik. I övrigt har vi mer eller mindre kreativa hypoteser, och vi kan aldrig få något mer än kreativa hypoteser om vi inte använder vetenskapliga metoder (däribland kvantitativa mätmetoder) för att säkerställa att vi ser det vi tror att vi ser, mäter det vi tror att vi mäter och särskiljer kausalitet från korrelation. Det vi vet, vet vi för att vi undersökt och ja, mätt det.

“I en produktion som baseras på ekonomisk profit, där de som gör mest vinst blir de största vårdaktörerna, så prioriteras att arbetskraften (psykologen) håller en viss produktionstakt.”

En stor del av Puyas resonemang faller på det faktum att majoriteten av vården i Sverige är allmänt finansierad och följer en annan logik än den marknadslogik han målar upp här. Det finns inget rakt samband mellan att växa som organisation och storleken på vinsten i en organisation med politisk styrning. Där är det våra folkvalda i olika instanser (främst landstinget när det gäller vård) som beslutar om budget och finansiering, inte marknadskrafter.

Det finns många skäl till varför psykologer ska hålla en viss produktionstakt. Ett av dom viktigare skälen skulle jag säga är de faktum att patienter inte ska behöva gå i behandling längre än nödvändigt. Det finns inget egenvärde i långa kontakter och i en allmänt finansierad vård finns det också en patientnytta att hitta i det i och med att det bereder fler möjligheten att gå till en psykolog för de besvär som de upplever.

Om vi inte heller uppvisar förväntade resultat i våra behandlingar är det rimligt att dom avbryts. Då kan vi gå tillbaka till beteendeanalysen och se om vi behandlar rätt sak, eller avbryta behandlingen så att patienten kan få en annan behandling som hjälper.

“Patientens lidande blir sekundärt till verksamhetens ekonomiska överlevnad.“

Det är för att patientens behandling är beroende av verksamhetens ekonomiska överlevnad. Det låter säkert fint att prioritera människa före profit men i realiteten går det inte att bedriva storskalig vårdverksamhet utan att i första hand prioritera verksamhetens överlevnad. Småskalig vårdverksamhet är möjlig, men det förutsätter att försörjning är tryggat på ett annat sätt. Det är till och med skälet till varför jag lagt upp min verksamhet på det vis jag gjort, min primära försörjning kommer från annat håll än mitt företag och jag kan på så vis prioritera patienten före min verksamhet. Den viktningen är inte möjlig på en vårdcentral eller psykiatrimottagning oavsett om den är allmän eller privatägd.

“Ju enklare psykologen kan paketera och förklara patientens lidande, desto mindre tid behöver psykologen investera i denne, och desto fler patienter kan den ta emot på samma tid.”

Vilket i realiteten är en bra grej så länge patienten också får den hjälp den söker för. Fler patienter betyder att vi möter fler personers behov. Kortare tid hos psykologen innebär att patienter kan fokusera på det som är viktigt i livet snarare än att gå till sin psykolog.

“Detta gör den moderna psykiatriska diagnosen med sin utformning och sitt förklaringsvärde till en vara som är väl anpassad för massproduktion. Varans konsumtionsvärde för patienten ligger i att den ger denne svar och korrigering utifrån rådande normer för fungerande.”

Vilket ofta är viktigt. Dels för att man kanske upplevt stora problem i sin vardag innan som man inte förstått sig på, och dels när man får en förklaring ökar också ens agens att förändra. Förändringen kan vara antingen beteenden hos sig själv, som fungerar dåligt med ens omgivning, eller möjlighet att välja sin omgivning i större utsträckning. Det ger också bättre möjlighet att veta vilka strider i ens vardagsliv som är värda att ta och vilka strider som bäst hanteras med acceptansstrategier.

Människor söker inte hjälp eller eftersöker en diagnos utan att det tidigare funnits något problem där. Diagnoser ställs inte i ett vakuum.

“I sin mest fullfjädrade form blir diagnosen en del av patientens identitet.“

Vilket kan bli ett problem om det hindrar patienten från att göra saker den tidigare kunde. Men det är också en källa till gemenskap med andra människor som har liknande erfarenheter och i identiteten kan den grupp skapas som gör att man kan tillkämpa sig rättigheter i samhället, anpassningar i arbetslivet, i studierna eller vad det nu kan vara.

Även mer neurotypt organiserade hittar identitet i sitt fungerande, men den som tillhör normen är ofta blind för sitt eget fungerande, för världen är ju anpassad för dem.

“På samhällelig nivå förklarar den varför vissa människor inte ”fungerar” i områden som socialt liv, arbetsliv och skola. Framför allt gör diagnosen att patienten själv blir orsaken till upplevd problematik. Diagnosen internaliserar svårigheter, vilket gör att svårigheternas orsaker inte behöver sökas utanför individen. Därmed legitimeras externa missförhållanden på individens bekostnad.”

Här tänker jag ganska olikt Yekerusta. Framförallt gör en kompetent utredd och ställd diagnos att vi får större möjligheter att förstå individen och varför vissa kontexter blir mer problematiska än andra. Detta blir i något hänseende den grund vi behöver för att kunna individanpassa miljön för att möjliggöra deltagande, exempelvis i skolan eller på arbetsplatsen.

En oställd diagnos gör inte att individens omgivning anpassas mer, det döljer bara missförhållanden eller gör att andra förklaringsmodeller används. Exempelvis genom att förklara det som lathet, ovilja eller liknande.

“Man kan argumentera för att detta hjälper människor. Man kan också belysa att man i längden får en befolkning som söker svaret på sina missförhållanden i sin neurologiska och intrapsykiska konstruktion, samtidigt som en annan del av befolkningen gör ekonomisk vinst av detta.”

Är det något jag tycker Yekerusta debattinlägg genomsyras av är det enkla, falska, dikotomier. Svaret är givetvis att diagnostisering, även ökad sådan, både hjälper människor och att gör att människor söker svar på missförhållanden i neurologiska eller intrapsykiska konstruktioner. Här handlar det om att hitta rätt balans. Ibland hittar vi förklaringen till varför det inte fungerat i neurologiska eller intrapsykiska konstruktioner, ibland hittar vi det i personens kontextuella faktorer. Ofta så finns det en samverkan mellan egen sårbarhet, genetiska/förvärvade faktorer och belastningar i omgivningen.

“Vad den industriella psykologin kräver är systematisk utvärdering som säkerställer att den fungerar så friktionsfritt som möjligt. Psykologens roll är att producera, inte reflektera.”

Det är med systematisk utvärdering som vi säkerställer att den behandling vi ger har den effekt vi säger att den har och den vi förväntar oss. Det är genom systematiskt genomarbetade mallar för utvärdering som vi kan säkerställa att vi mäter det vi försöker uppnå. Här kommer ytterligare en sådan falsk dikotomi. Psykologens roll är givetvis att producera, men för att vi ska kunna producera måste det också finnas utrymme för reflektion. Det är inte en antingen eller-position vi hittar, även om Yekerusta försöker framställa det som en sådan.

“Problemet är att vårdens arbetsmaterial är sjukdomen och att vården därför är oskiljbar från sjukförklaringen. Med ett ökat utbud av mätskalor och arbetskraft (psykologer) krävs en korresponderande ökning av arbetsmedel (patienter) för att psykologins utbud inte ska överstiga dess efterfrågan och leda till arbetslöshet bland psykologer.”

Vårdens arbetsmaterial är de människor som uppsöker vården och de metoder vi har för att ställa diagnos och behandla människor. Människor söker sig till vården för att de upplever bekymmer på olika sätt. Människor får inte mindre bekymmer  bara för att vi inte vill ställa diagnos. Att inte ställa eller utesluta diagnos är inte att hjälpa patienter, det är att överge våra patienter, vilket Yekerusta resonemang i förlängningen leder till.

“Själva konsekvensen av psykologins industrialisering och ökade produktionstakt är således inte en minskning av sjuklighet, utan tvärtom en ökning av psykiska sjuktillstånd.”

Nej. Själva konsekvensen av psykologins ökade produktionstakt är att fler människor som behöver hjälp också får det. Det är inte heller något som leder till en ökning av psykiska sjukdomstillstånd. Här framställer Yekerusta en korrelation som en kausalitet och vänder på orsak och verkan. Att öka tillgången till vård hos psykolog skapar inte bekymmer. Det gör att fler människor har möjlighet att få en psykologkontakt för sina bekymmer och att vi ser mer av de bekymmer som finns i populationen.

“Om mätandet hade hjälpt människan att ”leva ett friare och rikare liv” borde vi inte fått rapporter som visar på ökad psykisk ohälsa och psykiatrisk diagnostik. Dessa rapporter visar att den industrialiserade vårdapparatens ökade mätbenägenhet tenderar att sjukförklara mer, snarare än att minska sjuklighet. Den binder en större del av befolkningen till vårdapparaten, snarare än befriar den. Om den med sina diagnoser och behandlingar skulle bota faktiskt psykiskt lidande skulle psykologins totalverksamhet inte öka i omfång, utan snarare minska i takt med minskat lidande. Det vi bevittnar idag är snarare motsatsen. Ja, vem gagnas ytterst av detta?”

Att  den psykiska ohälsan faktiskt ökar är något som Yekerusta framstället som en självklarhet, men också något som i realiteten är ifrågasatt. Yekerusta försöker dessutom framställa det som att det är vårdens mätande som skapar denna eventuella ökning, vilket är ett reduktionistiskt argument in absurdum. I realiteten så finns det massa faktorer som påverkar människors hälsa och vi kan omöjligen peka på en enskild faktor det senaste 30 åren som har lett till att människor i så fall mår sämre. Människor är komplexa system. Samhällen bestående av miljontals människor är mer komplexa. Vi kan omöjligt uttala oss om vilken enskild faktor som lett till att vi står där vi är idag, men med systematiskt mätande kan vi i alla fall beskriva den värld vi lever i och därifrån hjälpa människor leva ett bättre liv. Sveriges befolkning har också ökat rätt ordentligt de senaste åren, vilket gör att det inte är speciellt svårt att tänka sig att fler blir hjälpta samtidigt som vårdbehovet i samhället ökar.

En vård som inte mäter sina insatser är en vård som inte vet vilken effekt dess insatser har och döljer bekymmer människor brottas med. Vem gagnas ytterst av detta?

Puya Yekerustas första debattartikel på ETC: https://www.etc.se/debatt/nar-allt-ska-matas-blir-psykologin-en-industri

Ragnar Berns svar till Puya Yekerusta: https://www.etc.se/debatt/till-matandets-forsvar

Puya Yekerustas svar till Ragnar Bern: https://www.etc.se/debatt/psykologin-ska-inte-bli-en-vara

 

En julklapp som varar – Behandla din fobi

Det är inte ovanligt att vi har något som vi känner en överdriven rädsla inför. Det kan exempelvis vara spindlar, råttor, ormar, hundar, höga höjder, mörker, att flyga, att kräkas eller att vistas i trånga utrymmen.

Det vi ofta gör när vi blir rädda är att vi undviker det som skrämmer oss, ibland till den grad att det påverkar våra liv och vår livskvalité negativt. Det som sker när vi undviker objektivt ofarliga saker som vi är rädda för är att vi vidmakthåller och stärker vår rädsla. Vi får ingen nyinlärning som visar att det är ofarligt, våra tankar löper amok och vi blir på sikt mer rädd, undviker fler situationer som gör oss rädda och begränsar vårt liv ännu mer.

Det fina med fobier är att det går att behandla. Någonstans runt 80-90% av de som genomgår behandling för sin fobi blir friska eller får kraftig symptomlindring. För de allra flesta håller detta även i sig över tid.

Behandlingsupplägget är enkelt. Tillsammans med sin psykolog så lägger man upp en hierarki på saker som skrämmer en. Det kan exempelvis vara att titta på bilder av det man är rädd för, se det man är rädd för på film till att se/göra det man är rädd för i verkligheten. Sen utsätter man sig för det man är rädd för utifrån denna hierarkin. Det viktiga i behandlingen är att det är du som patient som har kontrollen. Det är du som bestämmer vad som ska exponeras för och när.

Vanligtvis så tar det mig mellan 4 och 8 sessioner att behandla en fobi, mycket beroende på vilken takt patienten vill hålla.

Kontakta mig för att diskutera hur vi kan lägga upp din fobibehandling. Bokar du upp dig innan jul så tar du också del av julklappserbjudandet och betalar bara 1000:- per session.