Dags att begrava stridsyxan – Freud och Skinner kan samexistera

Barnläkaren Mats Reimer har i en opinionstext på Dagens Samhälle valt att polarisera mot Freudianskt inspirerad psykologi och psykologisk behandling. Han gör det framförallt utifrån en Göteborgsk kontext, då den psykodynamiska teoribildningen är stark på psykologiska institutionen i Göteborg och inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen.

Bild från wikipedia.

Artikeln i sin helhet hittar du här. Jag kommer min vana trogen klippa ut avsnitt och kommentera på dessa. Trots att det kan ge känslan av en doktorand som rättar en B-uppsats så tänker jag mig att det är ett ärligt sätt att bedriva publik diskussion och debatt på Internet. Det ökar möjligheten att se det jag kommenterar på i sin kontext och det blir lättare att avgöra om jag missförstår eller väljer att vantolka den andres text.

”Det är otänkbart att vi skulle ha dubbla universitetsutbildningar till magsårsbehandlare, en där man lär sig vilka antibiotika som är mest verksamma, och en annan som fortsatt lär ut kirurgi som den lämpliga terapin. Men i utbildningarna till legitimerad psykoterapeut existerar parallellt en traditionell psykodynamisk utbildning som utgår från Sigmund Freud och en en modern som lär ut vetenskapsbaserade terapier som kognitiv beteendeterapi (KBT).”

Mats jämför utbildningen till psykologer och psykoterapeuter med sin utbildning till läkare. Där man tidigare trodde att magsår berodde på stress så har man i dagsläget kommit underfund med att magsår snarare kan kopplas till en bakterieinfektion. I den analogin så blir KBT för psykologer/psykoterapeuter den moderna behandlingen för magsås och PDT den utdaterade behandlingen för magsår.

Reimers tankefel här är att han tror att det finns samma tydliga etiologi mellan psykologiska och psykiatriska besvär som vid strikt medicinska besvär, vilket inte är fallet. I fallet magsår så vet vi att det orsakas av en bakterieinfektion, men de diagnoser psykosocial personal ställer är ofta symptomdiagnoser. Det finns symptomkluster som vi förstår som olika diagnoser.

Evidensläget är inte lika starkt för många psykodynamiska behandlingar som det är för behandlingar som vilar på KBT, men vid egentlig depression, lindrig till medelsvår så kan man enligt socialstyrelsen erbjuda Psykodynamisk korttidsterapi.

Freuds sista suck – Idéstrider och andra hinder för psykiatrins utveckling, av Charlotta Sjöstedt, innehåller några gripande patientöden, historiska tillbakablickar och aktuella intervjuer med professionella på båda sidor i diskussionen om psykoanalytisk teori alls har en plats i modern sjukvård. ”

Många analytiker skulle hålla med om att psykoanalysen inte hör hemma i en offentligt finansierad vård. Bland annat Per-Magnus Johansson vid Freudianska föreningen har fört sådana resonemang på sina föreläsningar. Jag håller med Reimers i att vi i psykoterapi eller psykologisk behandling främst ska erbjuda den behandlingen som har starkast evidens för problematiken vi möter, att när det inte är möjligt arbeta utifrån best practice och hålla oss till socialstyrelsens rekommendationer där så är möjligt.

Vilka metoder vi använder i behandling behöver dock inte per automatik stå i kontrast till vilken teori vår förståelse av människan vilar på. Även psykoanalytiker kan bedriva manualbaserad behandling inom ramen för den offentligt finansierade vården och iaf på Göteborgs Universitets psykologutbildning får vi lära oss båda ingångarna, vilket i min mening är en styrka i den professionella rollen.

Socialstyrelsens riktlinjer för ångestsyndrom 2010 förordade KBT vid många tillstånd, men inte psykodynamisk terapi vid något enda. Dessa rekommendationer kvarstår i även i de reviderade riktlinjerna 2017. Intresseföreningen Psykoterapicentrum försökte förgäves få först förvaltningsrätten och sedan kammarrätten att upphäva Socialstyrelsens rekommendationer, men dessa står på fast grund. ”

Reimers har rätt i att vid ångestsyndrom så rekommenderar socialstyrelsen KBT-behandlingar vid många tillstånd och som bäst rekommenderas psykodynamiska terapier att ges inom ramen för forskning och utveckling. Psykoterapicentrums anmälan grundade sig i att man ansåg att det förekom jäv i den gruppen som tog fram socialstyrelsens rekommendationer. Mer om Psykoterapicentrums syn på saken kan läsas på deras hemsida. Personligen tycker jag att det är rimligt att man i första hand rekommenderar KBT vid ångestsyndrom. Den mekanism som framförallt verkar verksam i behandling av ångestsyndrom av olika slag är exponering med responsprevention, vilket har en tydlig roll inom många KBT-behandlingar. Jag tänker också att oron för jäv inom gruppen som tog fram rekommendationerna är överdrivna. Experter på områden har ofta kopplingar till området på något sätt. För att bli expert inom ett fält så är det rimligt att anta att man också behöver arbeta inom fältet.

Psykoanalytiska teoribildningar har en lång historia av vetenskapsskepsis och man har många gånger menat att det inte är möjligt att fånga något så komplext som människans varande i vetenskapen. Det finns starka kopplingar till andra fält inom humanioran likt idé och lärdomshistoria eller konstnärliga fält. Det förekommer dock mycket forskning på psykodynamisk behandling i dagsläget och det är inte otroligt att socialstyrelsens rekommendationer kommer ändras i takt med att den forskningen blir bättre belagd.

” Vården behöver inte fler terapeuter med klassisk psykodynamisk utbildning, vi behöver fler som kan KBT och andra evidensbaserade metoder. Det är dags för universiteten att ta till sig detta. ”

Reimers har rätt i att vården behöver fler personer som arbetar utifrån evidens. Men även de evidensbaserade behandlingar som finns har ofta låg effektstyrka och ger inga varaktiga förändringar för patienten. Vi behöver mer grundforskning, bättre koll på etiologin och en större bredd i vilka behandlingsinterventioner som kan bli aktuella. Det stora problemet i många vårdkontakter är dock inte att psykologer och psykoterapeuter saknar kunnande inom evidensbaserade metoder, utan att man inte har dom organisatoriska förutsättningarna att arbeta evidensbaserat. Att träffa en psykolog för 5 KBT-samtal på en vårdcentral när man söker för en ångestproblematik är inte evidensbaserat, för socialstyrelsens rekommendationer utgår ifrån studier där man getts betydligt fler behandlingstillfällen än så. Ändå är max 5 samtal verkligheten på många vårdcentraler och då är problemet inte vilken teoretisk ingång behandlaren har, utan att organisatoriska förutsättningar för evidensbaserad vård saknas.

Foto: Gunnvor Karita. CC BY-SA 2.0

Det vi behöver arbeta för är förutsättningar att bedriva evidensbaserad vård och motverka förslagna entreprenörer som mjölkar det allmänna på medel. Inte motarbeta breda teoretiska förståelseramar. Stridsyxan mellan PDT och KBT kan vi begrava där den hör hemma, på historiens kyrkogård.

2 svar på ”Dags att begrava stridsyxan – Freud och Skinner kan samexistera”

  1. Hej, tack för kommentarer till min text. Jag får ge dig rätt i att jämförelsen med magsår haltar en smula. Kommer det psykodynamiska behandlingar med god evidens bör de förstås accepteras. Charlotta Sjöstedt skriver en del om det i boken, men min text fick vara max 3000 tecken. Men jag har svårt att se att Freud tillfört något gott i vården.
    Med vänlig hälsning,
    Mats Reimer

    1. Ja, Dan Katz tyckte att jag borde läsa boken (vi diskuterar din text en del på ett psykologforum).

      Tänker att det finns psykodynamiska behandlingsmodeller med good enough evidensläge och likvärdigt behandlingsutfall som KBT. Exempelvis vid depression. Även om båda kanske snarare ska beskrivas som lika kassa snarare än lika bra.

      Min poäng är någonstans att det vi behöver kämpa för när det kommer till psykoterapi och psykologisk behandling inom vården är att vi ska arbeta utifrån evidensbaserade praktiker och socialstyrelsens riktlinjer. Det gör att de som söker för ångestproblematik självklart ska erbjudas KBT-behandlingar och oftast exponeringsbaserade sådana.

      Men det jag ser inom exempelvis primärvården är att man begränsar antalet sessioner (max 5, max 8 etc på många VC), att man skalar ner tiden på sessionerna för att kunna klämma in många patienter på en arbetsdag (från ~45 minuter som tidigare standard, till 25 minuter på exempelvis mindler). Vilket är avsteg från de studier som ligger till grund för socialstyrelsens rekommendationer.

      eller det mest obskyra med privata aktörer som säger sig sälja evidensbaserad KBT som chatterapi där de som arbetar ska ha 6 patienter i timmen, över chat.

      Problemet med evidens när det kommer till psykologisk behandling är större än en konflikt mellan utdaterad PDT och moderna behandlingsmodeller.

      Gillade f.ö din artikel och ett större antal av dina tidigare artiklar. Det var därför jag ville tänka lite utifrån den. Kul att du kommenterade!

      /Christoffer

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *