Att mäta eller inte mäta – Svar på Puya Yekerustas debattartikel

By Simon A. EugsterOwn work, CC BY-SA 3.0, Link

Att mäta eller inte mäta – är det ens en fråga?

Det har pågått en diskussion mellan två av mina gamla kurskamrater från psykologprogrammet på ETC-debatt. Länkar till deras artiklar kommer att hittas längst ner i denna bloggpost. Här kommer jag att gå igenom min f.d klasskamrat Puya Yekerustas senaste svar till Ragnar Bern, som jag också lärde känna på psykologprogrammet och genom vårt gemensamma engagemang i S-KBT under studierna.

“Problemet med psykologins industrialisering går långt bortom en strid mellan kvalitativ och kvantitativ metod. Det handlar om hela psykologins nuvarande existensform.”

Jag skulle säga att den psykologiska vetenskapens problem är mer grundläggande än Yekerustas tankar om psykologins industrialisering. Vi vet väldigt lite egentligen kring hur och varför människor fungerar som dom gör. Vi vet väldigt lite om varför våra behandlingar hjälper och vi har rätt dålig koll på vad det är i dom som faktiskt hjälper. Vi vet hyfsat väl att exponering med responsprevention hjälper vid flera typer av problematik. I övrigt har vi mer eller mindre kreativa hypoteser, och vi kan aldrig få något mer än kreativa hypoteser om vi inte använder vetenskapliga metoder (däribland kvantitativa mätmetoder) för att säkerställa att vi ser det vi tror att vi ser, mäter det vi tror att vi mäter och särskiljer kausalitet från korrelation. Det vi vet, vet vi för att vi undersökt och ja, mätt det.

“I en produktion som baseras på ekonomisk profit, där de som gör mest vinst blir de största vårdaktörerna, så prioriteras att arbetskraften (psykologen) håller en viss produktionstakt.”

En stor del av Puyas resonemang faller på det faktum att majoriteten av vården i Sverige är allmänt finansierad och följer en annan logik än den marknadslogik han målar upp här. Det finns inget rakt samband mellan att växa som organisation och storleken på vinsten i en organisation med politisk styrning. Där är det våra folkvalda i olika instanser (främst landstinget när det gäller vård) som beslutar om budget och finansiering, inte marknadskrafter.

Det finns många skäl till varför psykologer ska hålla en viss produktionstakt. Ett av dom viktigare skälen skulle jag säga är de faktum att patienter inte ska behöva gå i behandling längre än nödvändigt. Det finns inget egenvärde i långa kontakter och i en allmänt finansierad vård finns det också en patientnytta att hitta i det i och med att det bereder fler möjligheten att gå till en psykolog för de besvär som de upplever.

Om vi inte heller uppvisar förväntade resultat i våra behandlingar är det rimligt att dom avbryts. Då kan vi gå tillbaka till beteendeanalysen och se om vi behandlar rätt sak, eller avbryta behandlingen så att patienten kan få en annan behandling som hjälper.

“Patientens lidande blir sekundärt till verksamhetens ekonomiska överlevnad.“

Det är för att patientens behandling är beroende av verksamhetens ekonomiska överlevnad. Det låter säkert fint att prioritera människa före profit men i realiteten går det inte att bedriva storskalig vårdverksamhet utan att i första hand prioritera verksamhetens överlevnad. Småskalig vårdverksamhet är möjlig, men det förutsätter att försörjning är tryggat på ett annat sätt. Det är till och med skälet till varför jag lagt upp min verksamhet på det vis jag gjort, min primära försörjning kommer från annat håll än mitt företag och jag kan på så vis prioritera patienten före min verksamhet. Den viktningen är inte möjlig på en vårdcentral eller psykiatrimottagning oavsett om den är allmän eller privatägd.

“Ju enklare psykologen kan paketera och förklara patientens lidande, desto mindre tid behöver psykologen investera i denne, och desto fler patienter kan den ta emot på samma tid.”

Vilket i realiteten är en bra grej så länge patienten också får den hjälp den söker för. Fler patienter betyder att vi möter fler personers behov. Kortare tid hos psykologen innebär att patienter kan fokusera på det som är viktigt i livet snarare än att gå till sin psykolog.

“Detta gör den moderna psykiatriska diagnosen med sin utformning och sitt förklaringsvärde till en vara som är väl anpassad för massproduktion. Varans konsumtionsvärde för patienten ligger i att den ger denne svar och korrigering utifrån rådande normer för fungerande.”

Vilket ofta är viktigt. Dels för att man kanske upplevt stora problem i sin vardag innan som man inte förstått sig på, och dels när man får en förklaring ökar också ens agens att förändra. Förändringen kan vara antingen beteenden hos sig själv, som fungerar dåligt med ens omgivning, eller möjlighet att välja sin omgivning i större utsträckning. Det ger också bättre möjlighet att veta vilka strider i ens vardagsliv som är värda att ta och vilka strider som bäst hanteras med acceptansstrategier.

Människor söker inte hjälp eller eftersöker en diagnos utan att det tidigare funnits något problem där. Diagnoser ställs inte i ett vakuum.

“I sin mest fullfjädrade form blir diagnosen en del av patientens identitet.“

Vilket kan bli ett problem om det hindrar patienten från att göra saker den tidigare kunde. Men det är också en källa till gemenskap med andra människor som har liknande erfarenheter och i identiteten kan den grupp skapas som gör att man kan tillkämpa sig rättigheter i samhället, anpassningar i arbetslivet, i studierna eller vad det nu kan vara.

Även mer neurotypt organiserade hittar identitet i sitt fungerande, men den som tillhör normen är ofta blind för sitt eget fungerande, för världen är ju anpassad för dem.

“På samhällelig nivå förklarar den varför vissa människor inte ”fungerar” i områden som socialt liv, arbetsliv och skola. Framför allt gör diagnosen att patienten själv blir orsaken till upplevd problematik. Diagnosen internaliserar svårigheter, vilket gör att svårigheternas orsaker inte behöver sökas utanför individen. Därmed legitimeras externa missförhållanden på individens bekostnad.”

Här tänker jag ganska olikt Yekerusta. Framförallt gör en kompetent utredd och ställd diagnos att vi får större möjligheter att förstå individen och varför vissa kontexter blir mer problematiska än andra. Detta blir i något hänseende den grund vi behöver för att kunna individanpassa miljön för att möjliggöra deltagande, exempelvis i skolan eller på arbetsplatsen.

En oställd diagnos gör inte att individens omgivning anpassas mer, det döljer bara missförhållanden eller gör att andra förklaringsmodeller används. Exempelvis genom att förklara det som lathet, ovilja eller liknande.

“Man kan argumentera för att detta hjälper människor. Man kan också belysa att man i längden får en befolkning som söker svaret på sina missförhållanden i sin neurologiska och intrapsykiska konstruktion, samtidigt som en annan del av befolkningen gör ekonomisk vinst av detta.”

Är det något jag tycker Yekerusta debattinlägg genomsyras av är det enkla, falska, dikotomier. Svaret är givetvis att diagnostisering, även ökad sådan, både hjälper människor och att gör att människor söker svar på missförhållanden i neurologiska eller intrapsykiska konstruktioner. Här handlar det om att hitta rätt balans. Ibland hittar vi förklaringen till varför det inte fungerat i neurologiska eller intrapsykiska konstruktioner, ibland hittar vi det i personens kontextuella faktorer. Ofta så finns det en samverkan mellan egen sårbarhet, genetiska/förvärvade faktorer och belastningar i omgivningen.

“Vad den industriella psykologin kräver är systematisk utvärdering som säkerställer att den fungerar så friktionsfritt som möjligt. Psykologens roll är att producera, inte reflektera.”

Det är med systematisk utvärdering som vi säkerställer att den behandling vi ger har den effekt vi säger att den har och den vi förväntar oss. Det är genom systematiskt genomarbetade mallar för utvärdering som vi kan säkerställa att vi mäter det vi försöker uppnå. Här kommer ytterligare en sådan falsk dikotomi. Psykologens roll är givetvis att producera, men för att vi ska kunna producera måste det också finnas utrymme för reflektion. Det är inte en antingen eller-position vi hittar, även om Yekerusta försöker framställa det som en sådan.

“Problemet är att vårdens arbetsmaterial är sjukdomen och att vården därför är oskiljbar från sjukförklaringen. Med ett ökat utbud av mätskalor och arbetskraft (psykologer) krävs en korresponderande ökning av arbetsmedel (patienter) för att psykologins utbud inte ska överstiga dess efterfrågan och leda till arbetslöshet bland psykologer.”

Vårdens arbetsmaterial är de människor som uppsöker vården och de metoder vi har för att ställa diagnos och behandla människor. Människor söker sig till vården för att de upplever bekymmer på olika sätt. Människor får inte mindre bekymmer  bara för att vi inte vill ställa diagnos. Att inte ställa eller utesluta diagnos är inte att hjälpa patienter, det är att överge våra patienter, vilket Yekerusta resonemang i förlängningen leder till.

“Själva konsekvensen av psykologins industrialisering och ökade produktionstakt är således inte en minskning av sjuklighet, utan tvärtom en ökning av psykiska sjuktillstånd.”

Nej. Själva konsekvensen av psykologins ökade produktionstakt är att fler människor som behöver hjälp också får det. Det är inte heller något som leder till en ökning av psykiska sjukdomstillstånd. Här framställer Yekerusta en korrelation som en kausalitet och vänder på orsak och verkan. Att öka tillgången till vård hos psykolog skapar inte bekymmer. Det gör att fler människor har möjlighet att få en psykologkontakt för sina bekymmer och att vi ser mer av de bekymmer som finns i populationen.

“Om mätandet hade hjälpt människan att ”leva ett friare och rikare liv” borde vi inte fått rapporter som visar på ökad psykisk ohälsa och psykiatrisk diagnostik. Dessa rapporter visar att den industrialiserade vårdapparatens ökade mätbenägenhet tenderar att sjukförklara mer, snarare än att minska sjuklighet. Den binder en större del av befolkningen till vårdapparaten, snarare än befriar den. Om den med sina diagnoser och behandlingar skulle bota faktiskt psykiskt lidande skulle psykologins totalverksamhet inte öka i omfång, utan snarare minska i takt med minskat lidande. Det vi bevittnar idag är snarare motsatsen. Ja, vem gagnas ytterst av detta?”

Att  den psykiska ohälsan faktiskt ökar är något som Yekerusta framstället som en självklarhet, men också något som i realiteten är ifrågasatt. Yekerusta försöker dessutom framställa det som att det är vårdens mätande som skapar denna eventuella ökning, vilket är ett reduktionistiskt argument in absurdum. I realiteten så finns det massa faktorer som påverkar människors hälsa och vi kan omöjligen peka på en enskild faktor det senaste 30 åren som har lett till att människor i så fall mår sämre. Människor är komplexa system. Samhällen bestående av miljontals människor är mer komplexa. Vi kan omöjligt uttala oss om vilken enskild faktor som lett till att vi står där vi är idag, men med systematiskt mätande kan vi i alla fall beskriva den värld vi lever i och därifrån hjälpa människor leva ett bättre liv. Sveriges befolkning har också ökat rätt ordentligt de senaste åren, vilket gör att det inte är speciellt svårt att tänka sig att fler blir hjälpta samtidigt som vårdbehovet i samhället ökar.

En vård som inte mäter sina insatser är en vård som inte vet vilken effekt dess insatser har och döljer bekymmer människor brottas med. Vem gagnas ytterst av detta?

Puya Yekerustas första debattartikel på ETC: https://www.etc.se/debatt/nar-allt-ska-matas-blir-psykologin-en-industri

Ragnar Berns svar till Puya Yekerusta: https://www.etc.se/debatt/till-matandets-forsvar

Puya Yekerustas svar till Ragnar Bern: https://www.etc.se/debatt/psykologin-ska-inte-bli-en-vara

 

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *